门诊þ/住院¨

日期

初诊2025年06月26日

病历摘要（主诉及现病史）

主诉：双耳耳鸣3月

现病史：3月前患者无明显诱因出现双耳耳鸣，到遵义医科大学附属医院就诊，完善相关检查后诊断为“神经性耳鸣”无听力下降，予口服通窍耳聋丸、胞磷胆碱钠胶囊等药物治疗，服药期间耳鸣较前减轻，停药后耳鸣再次加重，今为求中医治疗来门诊。

刻下症见：双耳耳鸣，左耳耳鸣严重，心烦易怒，睡眠差，小便不黄，饮食、大便尚可。

舌脉：舌质淡暗，苔薄白，脉沉弱。

既往史：既往腰椎病病史，余无特殊病史。 

辅助检查

无

辩证

患者因“双耳耳鸣3月”为主诉就诊，该病属于中医学“耳鸣”或“脑鸣”范畴。舌脉症见：双耳耳鸣，左耳耳鸣严重，心烦易怒，睡眠差，小便不黄，饮食、大便尚可，舌质淡暗，苔薄白，脉沉弱。四诊合参，证属肝气郁结，痰热上扰。

中医

诊断

疾病诊断

耳鸣

症候诊断

肝气郁结，痰热上扰

治法

疏肝解郁，清热化痰通窍

方药

柴胡加龙骨牡蛎汤加减

处方

柴胡30g   黄芩25g   法半夏20g   党参30g

生姜18g   大枣12g   甘草15g     龙骨80g

牡蛎80g   珍珠母70g 茯苓30g     桂枝25g

石菖蒲15g 香附25g

                  5付 水煎600ml 日3次口服，日1付

二诊

患者服药后耳鸣次数减少致2次，心烦失眠较前改善，余症状及舌脉同前。上方加丹参30g。

按语： 该患者为中年女性，因“双耳耳鸣3月”为主诉就诊，结合患者症状、舌脉，辨证为肝气郁结，痰热上扰；足厥阴肝经其分支连接目系，上行至额部，与督脉会于巅顶；足少阳胆经起于目内眦，上抵头角，下耳后，从耳后入耳中，出走耳前；足厥阴肝经与足少阳胆经为互为表里两经，生理上相互联系，病理上相互影响；该患者平素急躁易怒，肝气郁结，气郁化火，肝火夹痰上扰清窍，故见耳鸣，肝火扰心，心神不安，故见失眠。治疗上予疏肝解郁，清热化痰通窍，方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。该方源自《伤寒论》第107条，原文如下：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”具有和解少阳、镇静安神、通利三焦的作用，该方由小柴胡汤加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、大黄组成，方中小柴胡汤和解少阳，疏肝解郁；龙骨、牡蛎镇惊安神，潜阳降逆；桂枝、茯苓温阳化饮，通利水湿；大黄泻热通便，适用于阳明腑实者。因该患者无便秘，故方中去掉大黄，铅丹有毒，改为珍珠母平肝潜阳、清肝镇惊安神，加香附以加强疏肝解郁，加石菖蒲以开窍豁痰、醒神化湿。二诊时患者耳鸣明显减轻，耳鸣次数减少，治疗有效，久病入络，气滞血瘀，故上方加用丹参活血通经，清心除烦。