门诊þ/住院¨

日期

初诊2025年06月26日

病历摘要（主诉及现病史）

主诉：腹泻1年

现病史：1年前患者无明显诱因出现腹泻，大便每次5-6次，偶有粘液便，便前腹部绞痛，便后腹痛消失，到医院就诊，完善相关检查后，诊断考虑“肠道易激综合征” ，口服乳酸菌素片等药物后症状未见缓解，今为求中医治疗来门诊。

刻下症见：大便次数多，大便稀，便前腹痛，便后腹痛消失，偶有粘液便，饮食尚可，近1年体重增加10kg，小便、睡眠尚可。

舌脉：舌质暗红，苔薄黄质干，脉濡。

月经史：月经周期正常，经前腰痛、腹痛，月经色深红，有血块，经行6-7天，末次月经2025年6月19日。

既往史：无特殊病史。 

辅助检查

无

辩证

患者因“腹泻1年”为主诉就诊，该病属于中医学“泄泻”范畴。舌脉症见：便次数多，大便稀，便前腹痛，便后腹痛消失，偶有粘液便，饮食尚可，近1年体重增加10kg，小便、睡眠尚可，舌质暗红，苔薄黄质干，脉濡。四诊合参，证属肝郁脾虚，痰湿内蕴证。

中医

诊断

疾病诊断

泄泻

症候诊断

肝郁脾虚，痰湿内蕴证

治法

疏肝健脾，化痰祛湿

方药

小柴胡汤合痛泻要方合五苓散加减

处方

柴胡30g   黄芩30g   法半夏20g   党参30g

生姜18g   大枣10枚  甘草18g     陈皮25g

防风20g   白芍40g    黄连12g     炒薏仁60g

赤小豆60g 猪苓30g    茯苓30g     泽泻40g

桂枝20g   荷叶30g    

                  5付 水煎600ml 日3次口服，日1付

二诊

患者服药后已无便前腹痛，大便次数减少至日3-4次，昨日受凉后出现头昏、鼻塞、咽痛，咽部粘膜充血色红，舌脉同前。嘱其暂停服上药，重新处方如下：

香薷25g  竹叶20g  牛蒡子30g  金银花30g

连翘30g  西瓜翠衣30g

                 2付 水煎600ml 日3次口服 日1付

待感冒症状好后，继续服用一诊方药。

按语： 该患者为年轻女性，因“腹泻”1年为主诉就诊，西医诊断为“肠道易激综合征”，中医属于“泄泻”范畴。中医认为该病病机与肝脾失调、气机郁滞、寒热错杂有关，治疗需辨证施治。该患者除腹泻外，伴有大便稀，便前腹痛，便后痛减，粘液便，体重增加，体型肥胖，结合患者舌脉表现，辨证为肝郁脾虚，痰湿内蕴证，治以疏肝健脾，化痰祛湿，方用小柴胡汤合痛泻要方合五苓散加减。小柴胡汤出自《伤寒论》第96条，为治疗少阳病的核心方剂，适用于少阳枢机不利引起的各类疾病，能够和解少阳，疏肝和胃，扶正祛邪。原文如下：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”该患者存在肝气郁滞、少阳枢机不利病机，故以小柴胡汤为主方来和解少阳，疏肝解郁；痛泻要方出自《丹溪心法》，是中医治疗肝郁脾虚泄泻代表方剂，具有补脾柔肝、趋势止泻的功效，主治腹痛即泻、泻后痛减，方中炒白术健脾燥湿，白芍柔肝缓急止痛，陈皮理气醒脾，防风散肝舒脾，兼引经药。五苓散出自《伤寒论》，具有温阳化气、利湿行水功效，主治水湿内停、膀胱气化不利所致的各种病症。该患者体型肥胖，体重增加，存在痰湿内蕴，此处用五苓散以温阳化湿，体现出“利小便实大便”的中医治法，该治法源自《黄帝内经》“治湿不利小便，非其治也。”的理论，通过增加小便排泄来减少肠道水分，从而达到止泻目的。

  二诊时患者腹泻次数较前减少，已无便前腹痛，但患者不慎感冒，出现头昏、鼻塞、咽痛等不适，结合正值暑天，暑湿当令，辨证为暑湿外感，故先治外感表证，待表证解后再予前方治疗，方中香薷为“夏月麻黄”，能发汗解表、化湿和中，竹叶清热泻火、利尿通淋，牛蒡子清热解毒利咽，金银花、连翘疏散风热，西瓜翠衣清热解暑、泻热除烦、利尿消肿。