门诊þ/住院¨

日期

复诊2025年04月23日

病历摘要（主诉及现病史）

主诉：头晕20年，加重1月。

现病史：患者20年前无明显诱因出现头晕，伴双下肢无力，到医院就诊，查头颅CT提示脑萎缩，脑白质变性，门诊口服中药治疗，头晕症状稍缓解；1月前患者无明显诱因出现头晕加重，双下肢无力，走路不稳，今为求中医治疗来门诊。

刻下症见：头晕，双下肢无力，走路不稳，视物模糊，口干、口苦，爱出汗，小便黄，大便干，饮食尚可，睡眠差。

舌脉：舌质红，苔薄黄质干，脉弦滑。

既往史：高血压病病史，门诊测血压140/70mmHg。 

辅助检查

无

辩证

患者因“头晕20年，加重1月”为主诉就诊，该病属于中医学“眩晕”范畴。舌脉症见：头晕，双下肢无力，走路不稳，视物模糊，口干、口苦，爱出汗，小便黄，大便干，饮食尚可，睡眠差，舌质红，苔薄黄质干，脉弦滑。四诊合参，证属肝肾阴虚、肝阳上亢、肝风内动证。

中医

诊断

疾病诊断

眩晕

症候诊断

肝肾阴虚、肝阳上亢、肝风内动证

治法

镇肝熄风、滋阴潜阳

方药

镇肝熄风汤加减

处方

黄芪70g   党参35g   灵芝30g   鳖甲40g

天冬25g   玄参40g   丹参40g   牛膝30g

生地30g   当归30g   肉苁蓉40g 菊花30g

天麻30g   桃仁30g   苏梗20g   大枣12g

白术80g   蜈蚣4条   

                  4付 水煎600ml 日3次口服，日1付

按语：该患者为老年女性，因“头晕20年，加重1月”为主诉就诊，患者既往高血压病病史，头晕伴双下肢无力，视物模糊，口干、口苦，小便黄，大便干，结合舌质红，苔薄黄质干，脉弦滑，辨证为肾阴虚、肝阳上亢、肝风内动证，因肝阳上亢、肝风内动，故见头晕，肝肾阴虚，目失所养，故见视物模糊；治以镇肝熄风、滋阴潜阳，方用镇肝熄风汤加减。镇肝熄风汤出自《医学衷中参西录》，方中牛膝为君药，能引血下行，滋补肝肾；鳖甲滋阴柔肝，生地、玄参、天冬为增液汤以滋阴清热，肉苁蓉温肾益精、润肠通便，天麻平肝熄风，菊花清肝明目，黄芪补气健脾，和党参能大补元气，和当归气血双补，灵芝补气安神，大剂量生白术60克以上除健脾补气外，还可通利大便，大枣补中益气、调和药性；因患者双下肢无力，方中重用大剂量黄芪、党参、白术、灵芝、大枣等补气健脾之品，化生气血以滋养肌肉筋骨，取“治痿独取阳明”之意，该理论源自《素问.痿论》，“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也……故治痿独取阳明。”久病入络，经络瘀阻，加用蜈蚣、桃仁、丹参活血通络，祛风止痉之品。