门诊/住院

日期

初诊2025年07月16日

病历摘要（主诉及现病史）

主诉：同婚同居未避孕未孕2年

现病史：患者2年前婚后未避孕未孕，之前顺产1次，人流2次，生化妊娠1次，末次妊娠为8年前，到医院就诊，完善相关检查后诊断为“女性不孕症、子宫平滑肌瘤”，常使用促排卵药物效果不佳，男方查精正常，与前妻有小孩，今为求中医治疗来门诊。

舌脉：舌质淡暗，舌尖红，苔薄白，脉沉弱小滑。

月经史：月经周期28天，经行5天，经量适中，无痛经，无血块，末次月经2025年6月18日

既往史：子宫肌瘤、宫颈纳氏囊肿病史

辅助检查

阴道超声：多发性子宫肌瘤声像（最大3.4*3.2cm），宫颈纳氏囊肿（1.96*1.92*1.8cm）

辩证

患者因“同婚同居未避孕未孕2年”为主诉就诊，该病属于中医学“不孕”或“无子”等范畴。舌脉症见：舌质淡暗，舌尖红，苔薄白，脉沉弱小滑。结合影像学检查提示子宫肌瘤、宫颈纳氏囊肿，四诊合参，证属肝郁肾虚夹痰湿瘀血证。

中医

诊断

疾病诊断

不孕

症候诊断

肝郁肾虚夹痰湿瘀血证

治法

补肾疏肝，活血化痰祛湿

方药

自拟方

处方

杜仲30g   续断30g   五味子30g   蛇床子30g

女贞子30g 枸杞子30g 熟地黄30g   生地黄30g

知母25g   黄柏20g   菟丝子30g   当归30g

白芍30g   香附25g   柴胡25g     泽泻25g

陈皮25g  

                  10付 水煎600ml 日3次口服，日1付

按语：中医古籍中与不孕相关的病名多与月经不调、胞宫功能失调相关，在《黄帝内经》中称为“女子无子”，中医认为不孕与肾虚、肝郁、痰湿、血瘀、宫寒等密切相关，中医病机对应现代医学病理变化，肾虚多认为是卵巢功能减退、排卵障碍，血瘀多认为是输卵管阻塞、子宫内膜异位，该患者存在子宫肌瘤，中医认为是瘀血；痰湿多认为多囊卵巢综合征，该患者存在宫颈纳氏囊肿，中医认为有痰湿存在；肝郁多分为是内分泌失调；在治疗上中医强调“调经种子”，即先调理月经，再助孕：肾虚：温肾填精或滋阴补肾，肝郁：疏肝解郁，痰湿：化痰祛湿，血瘀：活血化瘀，宫寒：温经散寒。该患者就诊时无明显自身不适症状，结合患者舌脉及西医实验室、影像学检查，治疗上辨病与辩证相结合，以辨病为主，抓住该病主要病机，治以补肾疏肝、活血化痰祛湿，方中五味子能够补肾宁心、益气生津，蛇床子能够温肾壮阳，有类激素作用，能够促进性腺功能，女贞子能够补益肝肾、明目乌发，枸杞子补益肝肾、明目润肺，菟丝子温补肾阳、益肾填精，能够改善性功能障碍，调节性激素水平，配合当归、香附治疗不孕不育，以上药物仿五子衍宗丸之意，以子类药治疗“无子症”，体现中医“取类比象”思想。生地、熟地、杜仲、续断补益肝肾，香附、柴胡、白芍疏肝柔肝，泽泻、陈皮化痰祛湿，知母、黄柏滋阴清热燥湿。