患者商某，女，34岁，2024年7月31日初诊。月经不调伴白带多半年。

病史：半年前患者出现月经不调，周期紊乱，周期20天，经前有咖啡样分泌物，持续3-4天。经期5天，经量少，色黯红，有血凝块，经前有明显腰腹部胀痛。经间期白带多，色黄，无异味。4月前于外院行阴道B超示：盆腔少量积液。现2天前经期结束，汗出后手心有冷汗，小便黄，时有浑浊，大便成形，每日1次，纳眠可。舌淡，苔薄微黄，中间腻，脉弦细。既往有“右乳残乳”病史（右侧乳房有类似乳汁样物分泌，色黄，挤压时分泌明显，无痛）；有“痔疮”病史。

中医诊断：带下病-脾虚肝郁、湿浊下注。

西医诊断：慢性盆腔炎。

治法：养血调肝、化湿止带。

处方：当归芍药散合完带汤加减。当归30g、白芍40g、川芎25g、茯苓30g、泽泻40g、白术30g、苍术25g、厚朴20g、党参25g、柴胡30g、荆芥20g、香附25g、土苓40g、萆薢30g、升麻18g、藿香18g、防风18g。7剂，每两日1剂水煎服，每日3次，每次约200ml饭后温服。

二诊（2024年9月11日）：患者服上方后经前腰腹部胀痛有所减轻，经间期白带量仍较多，但颜色变浅，右侧乳房类似乳汁分泌物无明显变化。舌淡，苔薄微黄，中间腻，脉弦细。在上方基础上加用蛇床子30g、地肤子30g。7剂，每两日1剂水煎服，每日3次，每次约200ml饭后温服。

三诊（2024年11月16日）：服用上方2剂后出现大便干结，引发痔疮，停服地肤子、蛇床子后症状好转，右乳挤出乳汁样分泌物颜色较前变淡。10月30日月经来潮，经前咖啡样分泌物，持续1-2天。经期5天，白带量较前减少，色淡黄，经前感双侧乳房中间部疼痛。口中和，舌淡，苔薄微黄，中间腻，脉弦。在上方基础上去蛇床子、地肤子，减苍术为20g，加益智仁10g、蒲公英30g、独角莲15g。7剂，每两日1剂水煎服，每日3次，每次约200ml饭后温服。

四诊（2024年12月13日）：服用上方后右乳挤出乳汁样分泌物量较前减少，颜色淡。白带量较前减少，色稍黄，无异味。痔疮未发。舌淡，苔薄微黄，中间腻，脉弦。继予上方4剂，每两日1剂水煎服，每日3次，每次约200ml饭后温服，嘱随诊。

按语：

当归芍药散出自《金匮要略》卷下，为理血剂，具有养血调肝、健脾利湿之功效，主治妇人妊娠或经期，肝脾两虚。方中重用芍药泻肝木，利阴塞，以予川芎、当归补血止痛，又以茯苓渗湿以降于小便，白术益脾燥湿。完带汤是中医经典方剂之一，出自清代医家傅青主的《傅青主女科》，有补脾疏肝、化湿止带功效，主要用于治疗女性带下病，通过健脾、疏肝、化湿达到止带效果。方中白芍、柴胡配伍，达疏肝柔肝，调理肝气郁滞；苍术增强补脾祛湿之力。临证中加入土苓、萆薢加强利湿化浊之效；升麻归肺、脾、胃、大肠经，具有清热解毒、升阳举陷的作用，该患处方中运用小剂量升麻，一是升麻通过升提中气，改善脾虚不固导致带下不止，二是升麻轻清上行，可引药达病所，辅助清热利湿。患者初诊时使用苍术25g重于渗湿，考虑其药性偏燥，故复诊时调整为20g。处方用药时本拟予黄柏30g清热解毒，考虑到患者舌淡，口中和，黄柏药性苦寒伤胃，故选用蒲公英30g以清热解毒。患者二诊时加用了地肤子、蛇床子以清热利湿止带，患者右侧乳房乳汁样分泌物颜色变淡，但其出现了大便干结，且引发痔疮，停服地肤子、蛇床子后症状得以改善，故在临床用药时需兼顾左右，权衡利弊。