名案评析

一、湿热发烧

　　叶某某，男，60岁，贵阳工具厂退休工人。

    主诉：低烧20余天。

现病史：20多天前先感到头昏、乏力、不思饮食，继则微恶寒，午后潮热，在厂医务室查体温38℃左右，按“感冒”治疗（用药不详），低烧不退，又在某医院查血象：白细胞4.1×１０９／Ｌ，中性70％，淋巴29％，诊为“沙感”，用“氨苄青霉素”、“氟哌酸”治疗一周，低烧时退时进，并见咳嗽、胸闷。遂于1993年７月23日来本院门诊求中医治疗。症见头昏重痛，微恶寒，午后潮热，汗少，手脚心热，咳嗽痰多，咯痰不爽，胸闷，不思饮食，精神倦怠，尿黄少，大便稍干，脉细弱，舌淡红，苔黄腻。

    辨证分析：气阴两虚体质，又嗜烟酒，内生湿热；复感于盛夏暑湿之邪，暑伤气液，湿与热合，阻遏气机，阳气不宣，郁而发低热。

    诊断：湿热病（湿热阻遏气机）。

治法：化湿、清肺胃。

方药：三仁汤合泻白散加藿香、佩兰。３剂煎服。忌油腻、生冷饮食。

1993年７月28日复诊：服药３剂后低烧渐退，咳嗽、胸闷减轻，舌苔转白腻，脘腹胀，不思饮食。辨证为湿阻气机，脾虚不运，改用藿朴夏苓汤加扁豆、砂仁、连翘、石菖蒲芳化醒脾为治。

    1993年８月４日三诊：服药３剂，低烧不再发，惟仍感倦怠乏力，脘腹胀气，不思食，脉弱，舌淡红，苔白略腻。辨证为湿邪未尽，脾胃已虚，从健脾理气化湿论治，方用香砂六君汤合平胃散加山药、扁豆、焦三仙、鸡内金、藿香、大腹皮。

    ［评析］　时值盛夏，暑气主事；热蒸湿动，故暑必夹湿；患者素有内湿，内外相合，阻遏气机。初诊用三仁汤后，舌苔转白腻，是湿胜于热，并显示脾胃本虚。改用藿朴夏苓汤后，湿去而低热退，显露脾胃虚弱的征象，遂用香砂六君汤、平胃散合方加味治其本。方随证变，丝丝入扣。

    二、产后发热

吴某某，女，26岁，住贵阳市观水路111号。

主诉：低烧１周。

现病史：产后45天，多汗，畏寒，食少，且恶露未尽。１周前因洗冷水受凉，先恶寒，继而往来寒热，多汗而皮肤湿冷，于1993年７月14日来诊。查体温38.5℃，血象：白细胞5.5×１０９／Ｌ，中性80％，淋巴细胞20％。症见往来寒热，少腹坠胀隐痛，不思饮食，动则汗出，舌淡，苔薄白，脉弱。

    辨证分析：产后气虚血少，营卫不调，腠理不固，复感受寒邪，本恶露未尽，邪高痛下，是正虚邪实。

    诊断：产后发热（表卫不固，寒客太少）。

治法：益气固表，和解太阳少阳。

方药：玉屏风散、桂枝汤、小柴胡汤合方。３剂煎服。忌生冷饮食。

1993年７月16日二诊：服药后冷汗明显减少，往来寒热减轻，但口干，便秘。继用前方加玄麦甘桔。３剂煎服。

    1993年７月21日三诊：已不发热（体温正常），自汗而不湿冷，但仍怕风，少腹仍坠胀。方用补中益气汤、生脉饮合方加桃仁、红花、川芎、赤白芍。服５剂后，不再发烧，恶露尽，少腹坠痛也消失。

    ［评析］　产后气血亏虚，腠理开泄，汗出湿冷而易感外邪。今寒邪客于太、少两经，营卫失调，枢机不利。故用玉屏风散益气固表，托邪外出；柴胡桂枝汤两解太、少之邪，方中寓黄芪建中汤意，亦甘温除热法。服药后口干、便秘，乃甘温剂的通常反应，不可以为病属实热，犯苦寒清下之误，王氏用玄、麦以监制其温燥，很得法度。少腹坠胀隐痛，是中气不足，兼夹血瘀（恶露未尽），补中益气汤甘温除热，宜于虚人外感；合桃红四物汤养血祛瘀，配伍得当，切中病机。

    三、胃脘痛

高某某，女，35岁，贵阳建筑设计院技术员。

主诉：胃脘疼痛８年，加重２年。

现病史：因工作流动性大，生活不安定，饮食不规则，反复胃脘疼痛８年，加重２年。经胃镜检查，先后诊为“肥厚性胃炎”、“慢性萎缩性胃炎”、“返流性食管炎”、“胃下垂”。常用“胃仙优”、“三九胃泰”、“猴菇菌片”、“陈香露白露”等，效果不佳，且每因劳累，或外感，或饮食不慎而加重。近来情志不畅，胸脘痞闷灼痛，甚或呕吐，于1993年６月18日来本院门诊求治。症见胃脘及胸骨后隐隐灼痛，时或如针刺，嗳气频频，吞酸泛恶，脘腹饱胀，进食则胀甚，食少喜温暖，大便稀，神疲乏力，脉弦细，舌淡，苔黄腻。

    辨证分析：饮食不调，劳累太过，情志不畅等综合因素损伤脾胃，胃气虚则纳少，失于和降；脾气虚则失运，故食则胀；水湿不化，便溏或泻；湿阻气机，升降反作，气滞血瘀。

    诊断：胃脘痛（脾胃气虚，湿阻气滞夹血瘀）。

治法：健脾和胃化湿，理气行瘀。

方药：香砂六君汤、平胃散合方。

木香９克、砂仁６克、泡参９克、白术９克、茯苓１５克、法夏９克、陈皮９克、厚朴９克、苍术９克、佛手片９克、香橼皮９克、藿香９克、川芎９克、丹参１５克、白蔻仁６克、大腹皮９克。３剂

    煎服，嘱注意饮食规律，忌食生冷瓜果、辛辣和豆类。

    ６月23日复诊：服药３剂后呕吐止，嗳气减少，仍有脘腹饱胀灼痛，食欲差。守前方加金铃子散、白芍，４剂煎服。

    ７月14日三诊：疼痛已显著缓解，但脘腹饱胀又加重，嗳气，口渴烧心。舌质转红，苔黄略腻，脉细弦。辨证为脾胃气阴两虚、胆胃不和，兼夹湿热气滞，拟益气阴，和降胃气，理气化湿。

方药：参苓白术散合黄连温胆汤加石斛、玉竹、玄参、麦冬。连服１４剂后，全部症状消失。随访半年，胃脘痛未复发，体重增加５千克。

    ［评析］　本例患者病程较长，病情复杂，因胃脘痛反复发作，影响工作和生活，情绪低落。

初诊用香砂六君汤、平胃散合方加味，疗效不够满意，第三诊辨证为气阴两虚，改用参苓白术散加石斛、玉竹、麦冬、玄参气阴双补，以黄连温胆汤清胆和胃，效不更方，取得满意效果。王氏学宗易水学派，善用甘温调补阳气，但也从实际出发，必要时也使用甘凉柔润养阴。认为脾喜燥胃喜柔润是相对的，脾气虚，胃气也常不足；胃阴虚，脾阴也常不足，脾阴胃阴不宜截然分开。

凡脾胃气阴两虚，常用参苓白术散合增液汤，或加石斛、玉竹、麦冬等味，疗效很好。王氏还认为，胃气上逆的原因很多，胆热不降是其中之一，常用黄连温胆汤清胆和胃。返流性食管炎多表现为胆热上逆，使胃失和降，即《内经》所谓“邪在胆，逆在胃”。黄连温胆汤适当加减，对返流性食管炎有较好的疗效。

    四、湿热痹

雷某某，男，47岁，织金县北门外村民。

主诉：四肢关节、肌肉疼痛３年，加重１月。

现病史：因４年前搬进新盖住房，居处潮湿，一年后四肢关节、肌肉发麻酸痛，以下肢为甚。

常服“安乃近”、“去痛片”和“风湿药酒”，可暂时缓解。发作严重时双侧膝关节红肿跳痛，不能屈伸。于1993年６月４日来贵阳求治。

    查抗“Ｏ”低于500ｕ，类风湿因子（－），血沉58ｍｍ／小时；血常规：白细胞5.5×10 ９／Ｌ，中性75％，淋巴细胞25％；尿常规（－）。症见双膝关节红肿发亮，扪之发热，微恶风，肌肉酸痛，四肢皮肤未见红斑、结节，舌红苔黄腻，脉弦数。

    辨证分析：中年体盛，久处卑湿之地，湿从下受，留连不去，阻于关节肌肉，郁而化热，又误以寒湿痹服中草药酒，益增湿热。

    诊断：湿热痹。

治法：清热除湿，通络宣痹。

方药：当归拈痛汤加鸡血藤、络石藤、地龙、桑枝。10剂煎服；停服酒药。

1993年６月25日复诊：服药10剂后关节红肿疼痛及肌肉发麻酸痛基本缓解，能行走十余里。舌质红，苔略黄腻，脉弦细。血沉降至38ｍｍ／小时。继按湿热痹证论治，当归拈痛汤合四妙散，再进10剂。

    1993年７月18日三诊：症状全部消失。患者专程来询问是否需再服药。本来可以停药，因念其远道而来，遂结合病史和体质特点，投以养血通络剂，方用四物汤加鸡血藤、桑枝、秦艽、石斛、玉竹、丹参调理。

    ［评析］　湿热痹在临床上并不少见，但有效治疗方药报导很少。王氏运用当归拈痛汤加减治疗湿热痹效果很好。张元素《医学启源》自注本方时说：“治湿热为病，肢节烦痛，肩背沉重……遍身疼，下注于胫，肿痛不可忍，……”这段文字描述很符合湿热痹的临床表现，通常还有口渴、尿黄、舌红、苔黄腻。当归拈痛汤清热、除湿、祛风、通络，对湿热痹关节、肌肉红肿热痛确有疗效。王氏应用本方的经验是病位在腰膝合四妙散，病位在四肢、肌肉加藤类祛风通络药。

这与薛生白《湿热病篇》谓“湿热证，……四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中，宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味”的经验是一致的。

    五、剖腹产后肠粘连便秘

吴某某，女，43岁，住贵阳东郊龙洞堡。

主诉：便秘10余年。

现病史：10多年前剖腹产，术后肠粘连，以后常有腹痛便秘，大便3～7天一次，干燥如羊粪，必须服番泻叶、牛黄解毒片、大黄或用开塞露才能排便，伴腹胀，腰痛，饮食少，神疲乏力，脉弱，舌红淡，少津，苔薄略黄，于1994年４月１日来诊。

    辨证分析：剖腹产后，伤气伤血，气滞血瘀，肠液不足，无水舟停；久腹泻下药复伤脾胃，使推动无力，均致糟粕不能及时排出而便秘。

    诊断：便秘（脾虚气滞、肠液不足）。

治法：健脾理气，润肠通便。

方药：香砂六君汤合麻子仁丸加味。

木香９克、砂仁６克、泡参９克、白术９克、茯苓１５克、陈皮９克、法夏９克、甘草９克、厚朴９克、枳壳９克、大黄６克（后下）、白芍１５克、杏仁９克、炒莱菔子９克、连翘１５克、生地１５克、玄参１５克、大腹皮９克。４剂煎服。忌食辛辣，多食水果。

    ４月20日复诊：服药３剂后已排大便２次，秽臭色黑，仍不畅快，矢气多，腹胀、腰痛有缓解。继服原方４剂。

    ５月６日三诊：因饮食不慎致令胃脘饱胀疼痛，嗳腐、口苦、便秘又加重。证属脾虚，食滞、气滞，仍按前方去生地，加焦三仙、槟榔，寓保和丸于其中。

    ７月１日四诊：前方服４剂后胃脘痛已止，大便较通畅，又在当地药店购６剂服完。大便基本通畅，１～３天一次，已不觉腹胀。仍按香砂六君汤、增液汤合方加当归、肉苁蓉、火麻仁调理。

    ［评析］　剖腹产后肠粘连便秘的诊断依据尚嫌不足。中医辨证抓住剖腹产后气血损伤，肠液不足。气虚推动无力，液亏不能濡润，使粪便不能按时排出，在肠中停留过久，水分被吸收，化燥伤津，形成恶性循环，遂成习惯性便秘；第二步是抓住病人久服泻下通便药，进一步损伤脾胃，脾胃虚弱而运化传导失职，糟粕停聚，必阻遏气机而致腹胀腹痛腰胀痛。治疗上抓住脾虚气滞，香砂六君汤健脾理气；郁结化燥，肠液不足，火麻仁丸润肠通便，易火麻仁为炒莱菔子以消食滞；无水舟停，增液汤增液润肠。辨证论治，理法方药，丝丝入扣；有方守方，缓缓图治，调理两月而愈。服药时间要稍长，既是“习惯性”便秘，要养成习惯性规律排便，也要一个过程才能形成。这确实是中医治疗习惯性便秘的关键。

一    审：王宗明

二    审：刘益玮

三    审：唐   菲