医论医话

医论、医话是医家个人学习心得、学术批评、医药趣闻、诊治偶得等的点滴记录，相当于杂记、散文、小品之类，短小精悍，要言不繁，每多独到见解。如徐大椿的《医学源流论》、陆以湉的《冷庐医话》、王孟英的《潜斋医话》等等，是中医文献中的一颗明珠，很有学术价值。王氏在医疗教学中也有不少言简意赅的医论、医话，现择要整理出十则，积腋可以成裘，何逊于宏篇巨制。

    一、几种参的不同用法

古方中的人参，大多数是党参。以小柴胡汤为例，不论从病情还是从用量上分析，方中的人参应该是党参。汉代许慎《说文解字》说：“参，人参；药草，出上党。”可见汉代称产自上党的党参为人参。而现在所用的人参，是产自我国东北或朝鲜的吉林参或高丽参，当然也包括各地人工培植的人参。人参的炮制不同，常分生晒参、红参、糖参。人参是驰名中外的强壮药，单用人参一味即可救治某些危重病，如失血性休克。古人谓有形之血不能骤生，无形之气所当急固。可见人参的强壮补虚之力之大。小柴胡汤证显然还不需要用到人参，就从本方的配伍及用量上分析，原方参与黄芩、甘草、生姜都是３两，即使相当于现今的３钱或９克左右，也只能是党参的用量标准，而不可能是人参。现代研究发现人参对机体各个系统都有很强的药理效应，也有毒、副作用。有人观察到内服３％人参酊剂100ml后，即可有轻度的不安和兴奋，服
200ml，可出现全身玫瑰疹、瘙痒、眩晕、头痛、体温升高、出血等中毒现象；曾有内服人参根酊剂500ml而导致死亡的报道。如果小柴胡汤用９克左右的人参，可能毒副作用不小。古人有“人参杀人无过”的告诫，当时不明药理，但也知道大剂量或久服人参的后果。

    因此，《伤寒论》中除少阴病的回阳救逆方外，其他如桂枝新加汤、吴茱萸汤等，其中的人参均以党参为宜，即使特殊情形下要用人参，也要减量；白虎加参汤最好用西洋参或太子参。王孟英清暑益气汤用西洋参，很有经验。西洋参不温不凉，益气作用强，气阴两虚最宜。

    党参以潞党参为好，温润和缓，凡中气不足，清阳不升，与黄芪、白术、甘草配伍，有升举阳气的作用，如补中益气汤、升阳益胃汤类。若脾胃虚弱，本来容易气滞不运，党参则有益气横中之虑，故参苓白术散、六君子汤宜用泡参。气阴两虚者，泡参、太子参、北沙参较好，不要嫌其力薄。魏玉璜一贯煎、吴鞠通益胃汤、桑杏汤都选用北沙参，很恰当。生脉散中的参，作为救急用的生脉针，非用人参或西洋参不可；若为汤剂使用，则以党参、泡参、太子参为宜。

    二、脾胃病重舌诊

舌诊和脉诊是中医诊病辨证的重要手段。对于脾胃病来说，舌诊具有特殊意义。《内经》讨论舌诊的内容不多，但在生理病理上，舌与脾胃的关系甚为密切。例如：“脾者，主为卫，使之迎粮，视唇舌好恶，以知凶吉”；“上焦出于胃上口，并咽以上……循太阴之分而行，还注阳明，上舌，下注足阳明”；“脾足太阴之脉……入腹属脾络胃，上膈，夹咽，连舌本，散舌下；其支者复从胃，别上膈，注心中。是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气（大便和矢气）则快然如衰（腹中通畅而空），身体皆重，是主脾所生病者，舌本痛，伴不能动摇（舌强），食不下，心烦。心下痛（胃痛），泄……”这些都是脾胃病重舌诊的理论依据。

    宋代以前，都重视脉诊，对舌诊研究较少，元代才有杜清碧、史介生专门研究舌诊的专著《伤寒金镜录》，以后才开始重视舌诊。自清代到现代，中外对舌诊的研究达到热点，可以说方兴未艾。

    《内经》以脉象推测胃气，以胃气判断疾病预后：有胃气则生、无胃气则死。脉可测胃气，判断预后；舌也可以测胃气，判断预后。例如，舌卷、舌强、舌纵、舌萎软、舌震颤、舌偏瘫……都是危重证，舌光无苔如去膜猪腰子也是危重证。从某种意义上讲，舌诊比脉诊更客观、更易掌握。

当然，少阴病，心慌心悸，甚至厥脱，脉诊又很重要。

    《内经》说“足太阴气绝，则脉不荣肌肉，唇舌者，肌肉之本也，脉不荣则肌肉软，肌肉软则舌萎，人中满……”这说明，舌体、舌质是人体肌肉的一个重要部分，舌的变化，可测知脾的病变。

如舌质淡胖，是脾阳脾气虚，湿邪盛；舌质红瘦，是脾胃阴虚，或有热；舌纵萎软，是脾胃化源匮乏，肌肉失养。舌苔为胃中浊气所化，可判断胃中湿浊的性质和多少。《内经》说“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍……其浊气出于胃，走唇舌而为味”，说明舌苔与胃中浊气有密切关系。脾主升清，胃主降浊。当然，胃中浊气是相对清气而言的，不一定全都是糟粕，但其中也包括湿浊、痰饮、宿食、瘀血这类浊气，而这些浊气都可以反映在舌苔上。如果舌上光而无苔，甚至如镜面、如去膜猪腰子，是胃气将绝。古人比做不毛之地，毫无生机；舌苔从无到有，是胃气渐复，如土得雨露滋润，地苔生长。胃肠疾病，舌苔变化最为敏感，而且客观。苔的多少，或腐或腻，或润或燥，或老或嫩，或黄或白，或灰或黑，或两色相兼等等，是辨脾胃病是否夹湿浊，湿浊是多是少、属寒属热，是否夹食滞、痰瘀等的重要依据。

    舌本身是消化系统的一个部分，故有人说舌是胃肠的一面镜子和寒暑表，我们也可以说舌苔还是脾胃病的湿度表，此不为过誉。具体诊法和染色的辨别，当于舌诊专著中求之。这里只谈脾胃病重视舌诊的理论根据和个人体会。

    三、脾阴刍议

关于“脾阴”的问题，古医籍有零星记载，但未予重视。近些年来，又对这个问题进行讨论，还有人作专题研究。这无疑是有益的。

    最早提出“脾阴”的是明代医家缪希雍。他说：“胃气弱则不能纳，脾阴亏则不能消，世人徒知香燥温补为治脾虚之法，而不知甘凉滋润益阴之有益于脾也。”自清代至民国时期，对脾阴的讨论才多起来，分析其背景，一是温病学说形成期间，特别重视温热病伤阴津的特点，当然首先考虑脾胃之阴；二是唐容川、张锡纯等中西汇通派从现代胃肠生理学知识中得到启发。不论出于何种考虑，从生理上认识脾胃阴阳是对的。

    《易传》说：“一阴一阳谓之道”；张介宾说：“道者，阴阳之理也；阴阳者，一分为二也。”道即法则、规律。不论是用阴阳来定义法则、规律，还是用法则、规律来定义阴阳，阴阳的对立统一，既是绝对又是相对的。缩小到五脏来讲，每一脏都可分阴阳，如心阴、心阳，肾阴、肾阳……；相对而论，肺分肺气、肺阴，肝分肝气、肝血，也是阴阳。当然，脾也可以分脾阴、脾阳。六腑中，胃可分胃阴、胃阳，而其他五腑则习惯上不提胆阴、胆阳，膀胱也不分阴阳，肠也不分阴阳。但与五脏相配，就赋予六腑为阳的概念了。这就是习惯上很少称“脾阴”的道理。

    脾与胃的关系比较特殊。古人非常明白，脾在饮食物的消化吸收上占主导地位，但脾的概念比较抽象，不像其余四脏在抽象概念中各有一个相对的实物。胃也是消化的器官，虽然从属于脾，但胃确实有形有物可见。因此，《内经》在确定了脾与胃各自的功能后，又往往将脾与胃相提并论，甚至当互词使用。这也是脾与胃常常同治的道理，既然脾与胃关系密切，共同完成饮食物的消化吸收，故脾气既虚，胃气也不足；胃阴既虚，脾阴也不足；补脾气之药，也可补胃气，滋胃阴之药，也可滋脾阴。临床上，有脾胃气阴两虚者，而很少有脾阳虚与胃阴虚同时存在，也很少有脾阴虚与胃阳虚同时存在的情形。叶天士时或提及脾阴，实际上也是胃阴的互词。原则上，“纳食主胃，运化主脾；脾宜升则健，胃以降则和；太阴湿土，得阳始运；阳明阳土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润”是正确的，脾胃同治也是对的，要把四君子汤理解为补胃气，把益胃汤理解为滋脾阴，又未尝不可，因为目前还没有公认的鉴别脾阴虚还是胃阴虚的可靠指
标。脾实质的现代研究，目前多是从口腔、胃肠分泌液中找指标，脾胃同治，更有依据，也许脾阴、胃阴也就是同一个问题的两种提法。

    四、年高胃强不可恃

陆以湉《冷庐医话》谓“年高胃强不足恃”，见解深刻，但未分析其所以然。老年人胃口好本来是好事，但如果恃其胃口好而忽略饮食宜忌，甚至暴饮暴食，反而是坏事。通常情况下，老年牙齿大多松动或脱落，虽镶假牙，但总是很难细嚼慢咽，全凭唾液将食团送到胃里，易伤食道，也加重胃消磨负担。老年人胃口就算尚可，但脾的运化能力实际有限，运动量又少，消耗也小，过多的饮食物反而是负担，消化吸收不好，便为湿浊。老年人精血不足，水液减少，肠液亏虚，胃肠排空力较差，不能按时排出大便，多见便秘。种种因素说明，老年人胃口差，饮食相对较少是正常的，是符合生理需要的，正因为胃口差，很自然地喜欢暖、软、少、精的食物，更不至于暴饮暴食，这可能是老年人自稳调节的自然表现形式，不至于暴饮暴食，不但保护了脾胃，而且不至于诱发老年人易发的疾病，如中风。年高而胃口好，如果掌握饮食宜忌，也能长寿；倘若仗恃其胃口好而不知节制，营养过剩，过于肥胖，气不胜肉，精神外露，五内空虚，反而有害。正因为胃口好，易暴饮暴食，轻则损伤脾胃，重则诱发潜在的某些老年多发病、易发病。有不少老人中风或冠心病心肌梗塞都发病在筵席上。故老年人即使胃口好，也要懂得节制。

    五、慎用金石、贝壳、昆虫类药物

中医治病，每选用一味药物都要考虑对脾胃的影响，特别是脾胃功能不好，要慎用金石、贝壳、昆虫类药物。因为这类药使用不当，易损胃气，特别是小儿、老年人和肠胃本身有病的人，反应比较明显。

    金石类药物，多为成分复杂的矿物，质地较重，不易煎煮出药性，多打成粉末，用少了药力不够，用多又损胃气。这类无机物每有毒性，如朱砂含汞，自然铜含铜，代赭石含铁，对于人体，汞、铜、铁等等均属微量元素，目前还不能准确掌握其吸收控制机制，大量或长期服用这类药物，潜在的、远期的毒副作用还不能预料，古医籍每多帝王久服含金石长寿药殒命的记载。有机植物药不如血肉有情之品，无机物又不如有机植物药（有毒者除外）。张仲景用石膏、代赭石都配以粳米、人参护胃，是很有道理的。

    贝壳类药物，如龙骨、牡蛎、瓦楞子等，毕竟是动物的“骨头”，比起金石类药物来，毒副作用又小得多，但也不利于胃气。乌贼骨、瓦楞子可以制胃酸，若辨证不准，胃酸本身缺乏者，也是有害的。

    昆虫类药物虽然是生物有机体的“尸体”，但昆虫类有一种自我保护的本能，其中包括能分泌某些毒素，例如蜈蚣、蝎子、蟾蜍。昆虫死了，毒素并不死，对人体有利也有害。服蜈蚣致胃痛的报道不少，服斑蝥致死的也有；蚂蚁、蜂蛹、蚕蛹都含有大量激素，没经验盲目使用，孰能无害？

    古人说：“医者，意也。”以上看法，一是凭经验，二是凭推测，是否有科学道理，以正高明。

六、消导健胃药的应用

神曲、山楂、谷麦芽、鸡内金是很温和的消导健胃药，常炒至焦苦健胃，故前三种合称焦三仙。古人有神曲消谷食积、山楂消肉食积、谷麦芽消面食积之分。实际上不用分这么绝对，三味合用效果更好；鸡内金是鸡胃的粘膜部分，属脏器疗法。现代研究证明，这四味药含有多种消化酶，能刺激胃泌素分泌，提高食欲，有助消化。前人谓虚证忌用，其实也可以用，老人、小儿
尤宜。

    人不管生什么病，大多影响食欲；胃肠功能本身不好，或小儿、老人，稍多饮食，即停滞不行。因此，在主方中稍加些消导健胃之品，有益无害。

    张锡纯谓生麦芽能藉其升发之机而疏达肝气，现代研究认为山楂能降脂、活血，可以参考，但主要还是用于消导健胃。

    七、“良药苦口”与“恨病吃药”之我见

“良药苦口利病”、“恨病吃药”是劝慰、鼓励病人服药的两句常用语。但医生不能认为开给病人难服的药都是合理的。

    中药大多数是苦的。良药可能苦，但苦口的就不一定都是良药；不惟苦口的药难服，酸、甘辛、咸太过也令人难服；阿魏、乳香、没药更令人难服。人总是喜欢听顺耳的话、吃可口的食。

药物太苦太臭太腥，总是厌恶，即使恨病吃药，胃不受纳，也易吐出。人生病了，连香甜的食物都吞不下，何况苦恶的汤药。故临证处方，既要重视对证治病，也要懂得调味。中药配伍讲君、臣、佐、使。“佐”是辅佐，也可以比作烹调食物用的“佐料”。佐料用得恰当，就是调味；用不得法，则主菜难吃。甘草、大枣、生姜，可以比喻为中药方中的“佐料”，适当配用，可以使气味不佳的方药味道改善，病人容易接受，能长期服用，配合治疗。治疗黄疸的茵陈蒿汤，配用30克大枣，不影响该方疗效，大枣还能降转氨酶，药味变得香甜微苦易服（茵陈味苦气香）。

    植物药大多含有苦味素，久煎则苦味素被煎出，不但难服，还可败胃，降低食欲。故即使滋补药也不宜久煎。

    难服的药物，如乳香、没药、阿魏等，宜在饭后一小时左右服用；若空胃或饭后即服，易引起恶心呕吐。由此可见，“良药苦口”、“恨病吃药”只是对病人的要求，却忽略了医生的责任。

    八、藿朴夏苓汤治口舌糜烂

唇、舌、口腔为脾胃辖区。过食辛辣肥甘醇酒，必然米、面、蔬、果少进，既生湿毒积热痰火，又缺乏必需的营养。脾运不及，胃浊不降，湿毒、积热、痰火上犯，遂致口舌糜烂生疮。墨守口舌生疮从心火论治，或可治标，但不久又发。余常用藿朴夏苓汤加减治疗，每多获效。一武警战士王某某，嗜烟酒厚味，患口舌糜烂（多发性的口舌溃疡）经年不愈，口苦热痛，进食困难，脘腹闷胀，便干不畅，舌苔黄白相兼，略腻，投霍朴夏苓汤去淡豆豉加石斛、玉竹、焦三仙，服３剂后证减，原方又加连翘、苦参４剂而愈，１年未复发。若属脾气虚弱或胃阴不足者，又当补其虚。虚证病程长、治疗慢，要详辨有无心火脾湿，以法论治。治疗期间，总要注意饮食宜忌，否则影响疗效。

    九、鳖甲、牡蛎、海螵蛸配伍软坚散结

鳖甲、牡蛎、海螵蛸配伍能软坚散结，是已故南京名医张简斋的经验用法，余常在相应的方中配伍此三味软坚散结药，治疗乳癖、瘿瘤确有良效。花溪一小学教师林某某患甲状腺瘤，因不愿接受手术治疗，于1994年２月18日来求余诊治，根据辨证，先后投以柴胡疏肝散、桃红四物汤、桂枝汤等，配伍鳖甲、牡蛎、海螵蛸、大贝母、连翘、夏枯草、王不留行，服药三月余，结节性甲状腺瘤逐渐变软变小，基本消散。又治六砂一女性患者敬某某子宫肌瘤，小腹胀痛，阴道出血淋漓。用桃红四物汤、四君子汤合方加鳖甲、牡蛎、海螵蛸、丹参、郁金等治疗，服药10剂后
腹胀痛显著减轻，很少出血。

    十、博采强记名医名方

张仲景“勤求古训、博采众方”，为他著《伤寒卒病论》打下坚实的基础。中医学术经验是以师带徒的形式传递下来的。老师首先要求弟子必须强记方药后才能随师临证。现在从学校教育出来的中医生，或者只记教科书上的部分代表方，或只记得某方其中的几味，甚至只记方名。

临证时不能按法遣方，本来记不得某方，便以某方“加减”为名，加入不该加的药，减去记不得的药，掩饰其短；或者来个“自拟方”。

    李士材说“方者，定而不可易者也；法者，活而不可拘者也，非法无以善其方，非方无以疗其病”。因此，对好的成方（包括经方、时方）要博采强记。

    中医讲各家学说。某位医学家的学术经验就体现在他的几首代表方中。李东垣强调升阳气、降阴火，其代表方就是补中益气汤、升阳益胃汤、升阳除湿汤、升阳散火汤；张介宾重肾阴肾阳，其代表方就是左右归饮；朱丹溪强调阴常不足，又善治六郁，其代表方就是大补阴丸、越鞠丸；清代余师愚一生只著了一本《疫疹一得》的小册子，代表方就是一个清瘟败毒饮。这样的例子太多了，不胜列举。但是，现在的情形是收集方的多，真正记方的少，近十年来，出版的方书太多，收集的方成千上万，不断重复，又良莠不分，像《成方切用》、《医方集解》、《成方便读》、《和剂局方》之类的实用方书反而很难买到。余以为，方不在多，而在少而精，有实效；方不在偏，而在平正通达，切合实用；名家的代表方就具备这些特点。这些方是业经长期临床使用证明是行之有效的，现行的许多新方，实际上就是常用方加减化裁而成。不记现成的有效方，盲目相信偏方、秘方、自拟方，就像西医生第一线的药物都还未用过，就急急忙忙推出第二线、第三线药一样，都是不合理的。当然，我们也反对执古方而治今病。但没有基本功，就谈不上创新。

一    审：王宗明

二    审：刘益玮

三    审：唐   菲