医案一

患者姓名：胡某  性别：男/女  年龄：XX岁

就诊科室：遵义市红花岗区中医医院国医堂  医师：黎明

初诊日期：2025年03月12日  二诊日期：2025年04月02日

初诊记录（2025-03-12）

主诉

面部、胸背部丘疹反复发作2年余。

现病史

患者2年余前无明显诱因出现面部、胸背部散在丘疹，病程迁延，未行系统诊疗，皮损反复不消，为求中医系统诊治，今日就诊于本科室。

既往史

既往体健，否认慢性内科病史、传染病史、手术外伤史及输血史，否认家族遗传病史。

刻下症

面部、胸背部散在红色丘疹，皮损边界清，无明显灼痛瘙痒，纳食可，二便调畅，夜寐安稳。

舌脉：舌质红，苔黄，脉数。

专科检查

面部、胸背部皮肤见散在丘疹，手部可见癣样皮损，无渗出糜烂，皮损分布以皮脂腺丰富区域为主。

辅助检查

未做相关实验室及影像学检查。

西医诊断

1. 痤疮

2. 手癣

中医诊断

粉刺 湿热内蕴证

病机分析

患者素体湿热内蕴，湿热之邪循经上蒸头面、外熏胸背，致肌肤气血运行不畅，凝滞结聚发为丘疹；湿热浸淫手部，兼感虫毒，发为手癣。舌红、苔黄、脉数均为湿热内蕴之典型征象。

治法

清热利湿，解毒杀虫，凉血消疹

方药

麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减

金银花配方颗粒（集）18g

连翘（青翘）配方颗粒（集）15g

桑叶配方颗粒（集）12g

苦杏仁（西伯利亚杏）配方颗粒（集）12g

浙贝母配方颗粒15g

土茯苓配方颗粒（集）24g

炒蒺藜配方颗粒（集）12g

麸炒薏苡仁配方颗粒（集）30g

鱼腥草配方颗粒（集）15g

地肤子配方颗粒（集）12g

蛇床子配方颗粒（集）12g

生地黄配方颗粒（集）24g

野菊花配方颗粒（集）12g

首乌藤配方颗粒（集）15g

酸枣仁配方颗粒（集）15g

煎服法：4付，2日1剂，开水冲泡代茶饮，分3次温服。

外治用药

阿达帕林凝胶1盒，每次1g，每晚外用；

盐酸布替萘芬乳膏1盒，每次1g，每日2次外用。

医嘱

忌食辛辣刺激、肥甘厚味、甜腻及酒类之品；避免搔抓挤压皮损，保持皮肤清洁干爽；规律作息，不熬夜，调畅情志，避免湿热内生加重病情。

二诊记录（2025-04-02）

现病史

患者遵初诊方案服药及外治后，面部、胸背部丘疹较前略有减轻，仍有少量新发皮损，无明显瘙痒疼痛，纳眠、二便如常，为巩固疗效复诊。

刻下症

面部、胸背部散在丘疹较前减少，色泽偏红，舌红，苔黄，脉数。

专科检查

面部、胸背部丘疹数量减少，皮损炎症程度减轻，手部癣证同前。

辅助检查

未复查。

西医诊断

1. 痤疮

2. 手癣

中医诊断

粉刺 湿热内蕴证

治法

守前法，清热利湿，解毒杀虫，凉血消疹，酌加清热燥湿、调和药性之品。

方药

前方加减化裁

金银花配方颗粒（集）15g

连翘（青翘）配方颗粒（集）12g

桑叶配方颗粒（集）10g

苦杏仁（西伯利亚杏）配方颗粒（集）10g

浙贝母配方颗粒12g

土茯苓配方颗粒（集）20g

炒蒺藜配方颗粒（集）10g

麸炒薏苡仁配方颗粒（集）26g

鱼腥草配方颗粒（集）12g

地肤子配方颗粒（集）10g

蛇床子配方颗粒（集）10g

生地黄配方颗粒（集）20g

野菊花配方颗粒（集）10g

首乌藤配方颗粒（集）12g

酸枣仁配方颗粒（集）12g

黄芩配方颗粒（集）10g

甘草（甘草）配方颗粒（集）8g

煎服法：7付，每日1剂，开水冲泡代茶饮，分3次温服。

西药及外治用药

盐酸左西替利嗪片14片，每次5mg，每日1次口服；

医用修复敷料MRD(R)50G，外用修复皮肤屏障；

皮肤修复敷料喷剂型100ml，按需喷涂患处。

医嘱

续守前饮食、作息、皮肤护理禁忌；按时口服及外用药物，观察皮肤反应，若出现不适及时停药复诊。

方药配伍与加减解读

初诊方药配伍思路

金银花、连翘、野菊花共为君药，专攻清热解毒、疏散肌表风热，直折痤疮热毒之邪；土茯苓、麸炒薏苡仁、地肤子、蛇床子为臣药，清利肌肤与下焦湿热，同时杀虫止痒，兼顾手癣治疗；生地黄、首乌藤凉血养血、祛风润燥，防止湿热久蕴耗伤阴血；桑叶、苦杏仁、浙贝母宣肺散邪、化痰散结，借肺主皮毛之理助肌肤透邪消疹；酸枣仁宁心安神，减少情志波动对皮损的诱发影响，全方清利与凉血兼顾，内服外治协同起效。

二诊方药加减思路

二诊湿热热毒之势稍缓，故减量金银花、连翘、土茯苓等清热解毒利湿之品，避免寒凉太过损伤脾胃中气；适度增加麸炒薏苡仁用量，强化健脾渗湿功效，从本源断绝湿热生成；新增黄芩增强清热燥湿之力，针对残余湿热与新发皮损精准起效；加用甘草调和方中诸药，顾护脾胃，缓和寒凉药性；外治与西药新增抗组胺止痒、皮肤修复类药物，针对病程中皮肤屏障受损、潜在瘙痒问题，完善对症治疗。

整体诊疗思路

本病案遵循湿热型粉刺核心病机，坚持清热利湿、解毒凉血主线，初诊以清解攻邪为主，快速控制皮损；二诊攻补兼施，减量清解、加味健脾燥湿，兼顾皮肤屏障修复。全程采用中医内服+西医外治联合方案，同时配合生活调摄医嘱，标本同治，契合皮肤病内外合治、分期调治的诊疗原则。

医案二

就诊日期：2025年9月24日

就诊科室：遵义市红花岗区中医医院国医堂

患者主诉：全身散在丘疹伴瘙痒2+年

一、病史采集

（一）现病史

患者2+年前无明显诱因出现全身散在丘疹，伴剧烈瘙痒，于外院诊断为“湿疹”，经药物治疗（具体不详）后症状稍减，但每因饮食不慎或季节变化即反复发作，瘙痒昼轻夜重，影响睡眠。刻下症见：全身散在丘疹，部分融合成片，皮肤干燥，瘙痒难忍，口干咽燥，大便偏干。

（二）既往史与个人史

• 既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。

• 否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

• 否认家族遗传病史。

• 平素喜食辛辣香燥之品。

（三）中医四诊及体格检查

• 望诊：全身散在暗红色丘疹，部分融合成片，皮肤干燥脱屑，无明显渗出；舌质暗红，苔薄少津。

• 闻诊：无特殊异常气味。

• 问诊：瘙痒昼轻夜重，口干咽燥，大便偏干，纳可，夜寐欠安。

• 切诊：指纹红络，脉细数。

• 辅助检查：无。

二、诊断与辨证

（一）诊断

• 西医诊断：慢性湿疹

• 中医诊断：湿疮（阴虚内燥，湿热蕴肤证）

（二）辨证要点

患者病程迁延2+年，久病入络，耗伤阴血，致阴虚内燥；加之平素嗜食辛辣，湿热内生，蕴结肌肤，故见丘疹瘙痒、皮肤干燥。证属虚实夹杂，以阴虚内燥为本，湿热蕴肤为标。

三、诊疗方案

（一）治法

滋阴润燥，清热利湿，祛风止痒，健脾扶正。

（二）处方

1. 内服方（制膏，开水冲服）

黄柏8g、地肤子8g、蛇床子8g、生地黄15g、牡丹皮8g、麸炒薏苡仁15g、土茯苓15g、马齿苋15g、荆芥10g、黄芪15g、白术10g、山药10g、苦杏仁8g、浙贝母10g、北沙参15g、黄芩10g、甘草8g、苦参10g。

×15剂，每日1剂，分2次早晚冲服。

2. 外洗方（药浴）

苦参30g、黄柏30g、甘草30g、蛇床子30g、生地黄50g、连翘30g、马齿苋30g。

×5剂，每日1剂，加水煎煮后泡洗患处，每日2次。

3. 西药

盐酸左西替利嗪片 2.5mg，口服，每日2次，共14片。

四、方解与师训

（一）方解

• 滋阴润燥：生地黄、北沙参、牡丹皮凉血滋阴，生津润燥，改善阴虚内燥之本。

• 清热利湿：土茯苓、薏苡仁、黄柏、黄芩清利湿热；马齿苋清热解毒，凉血止血，消除肌肤湿邪。

• 祛风止痒：荆芥、苦参、地肤子、蛇床子祛风燥湿、杀虫止痒，缓解皮损瘙痒；苦杏仁、浙贝母润燥化痰，助肺主皮毛之职。

• 健脾扶正：黄芪、白术、山药健脾益气，增强运化，防止湿邪内生，体现“治湿先健脾”之旨。

• 甘草调和诸药，缓和药性。

（二）师训要点

1. 慢性湿疮多虚实夹杂：不可一味苦寒燥湿，需兼顾滋阴，防止“燥更伤阴，湿更难除”。

2. 内调外治并重：内服方整体调治，外洗方直接作用于皮损，协同增效。

3. 中西医结合：抗组胺药快速控制瘙痒，中药从根本调理体质，减少复发。

五、随访调方与预后

• 随访计划：15剂内服方服完后复诊，评估皮损消退及瘙痒缓解情况。

• 调方思路：若瘙痒减轻、丘疹消退，可减少祛风止痒药（如苦参、蛇床子），加强滋阴健脾之品；若仍有渗出红肿，加用白鲜皮、车前子等清热利湿药。

• 预后：本病病程较长，易反复发作，需坚持治疗并配合生活调摄，方可逐步改善体质，减少复发。

六、心得体会

通过跟师学习本例湿疮医案，深刻体会到慢性皮肤病“久病必虚、久病入络”的特点。黎明主任医师在治疗中注重“标本兼顾”，以滋阴润燥为本，清热利湿为标，同时巧妙配伍健脾扶正之品，体现了中医整体观和辨证论治的精髓。临床中需避免“见痒治痒”的简单思维，应深入分析病机，方能取得持久疗效。

医案三

白疕（血热证）诊疗思路演变

跟师对象：黎明主任医师

就诊科室：遵义市红花岗区中医医院国医堂

患者疾病：银屑病（中医诊断：白疕，血热证）

诊疗时间：一诊2025-11-26，二诊2026-01-28

一、一诊医案（2025-11-26）

（一）病史与辨证

• 主诉：全身散在红斑伴鳞屑3年，复发加重6+月。

• 现病史：患者3年前起病，6+月前因疫苗接种后诱发加重，红斑鳞屑增多、瘙痒剧烈，外院诊断为银屑病，治疗后反复。

• 四诊与体征：全身散在红斑、鳞屑，薄膜试验阳性；舌质红、苔黄腻，脉滑数；伴口干、大便黏滞不爽、夜寐欠安。

• 辨证：白疕（血热夹湿证），病机为血热内蕴，湿热蕴肤。

（二）治法与处方

• 治法：清热凉血，解毒除湿，祛风止痒，重镇安神。

• 处方：

地黄（集）30g、赤芍12g、白花蛇舌草30g、牡丹皮（集）15g、紫草24g、黄芩片12g、土茯苓30g、苍术12g、龙骨30g、金银花（集）18g、薏苡仁（集）30g、马齿苋30g、乌梢蛇15g、牡蛎30g、茵陈12g、板蓝根24g、木瓜（集）12g、地肤子12g、黄柏12g、羌活12g、独活12g、甘草片10g。

• 用法：4付，2日1剂，3次/日，水煎150ml服用。

（三）师训要点

• 一诊以急性期湿热并重为核心，重用土茯苓、黄柏、茵陈等利湿解毒药，兼顾龙骨、牡蛎重镇安神，缓解瘙痒对睡眠的影响。

• 强调“治病求本”，紧扣血热夹湿病机，避免单纯祛风止痒而忽视湿热根源。

二、二诊医案（2026-01-28）

（一）病史与辨证

• 主诉：同前，一诊后复诊。

• 四诊与体征：红斑鳞屑较前减轻，瘙痒仍明显；舌质红、苔薄黄，脉弦数；纳可，夜寐欠安。

• 辨证：白疕（血热证），病机为血热未清，风邪未尽，脾胃渐伤。

（二）治法与处方

• 治法：清热凉血，祛风解毒，除湿止痒，兼顾扶正和胃。

• 处方：

荆芥12g、防风12g、马齿苋30g、黄芪（集）12g、赤芍12g、金银花（集）18g、连翘（集）15g、紫花地丁20g、法半夏15g、蒲公英（集）20g、地黄（集）30g、乌梢蛇15g、败酱草30g、紫草24g、薏苡仁（集）30g。

• 用法：3付，每日1剂，3次/日，水煎100ml每付2次服用；外用医用修复敷料 MRD(R) 50g。

（三）师训要点

• 二诊时湿热渐减，风邪与血热仍存，故去龙骨、牡蛎等重镇药，加荆芥、防风疏风解表；加黄芪、法半夏扶正和胃，防止苦寒药伤脾胃。

• 新增外用修复敷料，体现“内外合治”思路，促进皮损修复。

三、诊疗思路演变总结

1. 病机动态变化：一诊以“血热夹湿”为主，二诊转为“血热风盛、脾胃渐伤”，体现银屑病病程中病机演变的复杂性。

2. 治法调整逻辑：

◦ 一诊：清热凉血、解毒除湿为核心，兼顾重镇安神。

◦ 二诊：清热凉血为基础，加强祛风解毒，同时扶正和胃，体现“随证治之”的灵活性。

3. 用药权衡智慧：

◦ 苦寒清热药易伤脾胃，二诊加用黄芪、法半夏，体现“顾护脾胃”的治未病思想。

◦ 从单纯内服到内外合治，提升疗效的同时减少内服药物的胃肠道负担。

四、心得体会

通过跟师学习本例白疕患者的两次诊疗，深刻体会到银屑病（白疕）“久病多虚、病机多变”的特点。黎明主任医师在治疗中始终紧扣病机，根据病情演变动态调整治法，既重视急性期的清热凉血、解毒除湿，又兼顾缓解期的扶正和胃、标本同治，体现了中医整体观和辨证论治的精髓。临床中需避免“见斑治斑、见痒治痒”的简单思维，深入分析病机演变，方能取得持久疗效。

医案四

痛经（气虚证）诊疗思路演变

跟师对象：黎明主任医师

就诊科室：遵义市红花岗区中医医院国医堂

患者疾病：痛经（中医诊断：痛经，气虚证）

诊疗时间：一诊2025-07-23，二诊2025-08-06

一、一诊医案（2025-07-23）

（一）病史与辨证

• 主诉：痛经7+年。

• 现病史：患者7+年前无明显诱因出现痛经，未予重视及治疗，今为求进一步诊治就诊。

• 四诊与体征：舌质红，苔白，脉数；无明显其他伴随症状。

• 辨证：痛经（气虚证），病机为气虚血滞，胞脉失养。

（二）治法与处方

• 治法：益气养血，活血调经，理气止痛。

• 处方：

北柴胡12g、当归（集）12g、赤芍12g、白术（集）15g、川芎（集）12g、枳壳12g、桃仁12g、牛膝（集）12g、延胡索12g、大枣10g。

• 用法：3付，每日1剂，3次/日，水煎150ml每付3次服用。

（三）师训要点

• 一诊以气虚血滞为核心，重用当归、川芎、桃仁、牛膝等活血调经药，配伍白术、大枣益气健脾，体现“气行则血行”的思路。

• 延胡索、枳壳理气止痛，直接缓解痛经症状，兼顾标本。

二、二诊医案（2025-08-06）

（一）病史与辨证

• 主诉：同前，一诊后复诊。

• 四诊与体征：痛经较前减轻，仍有经期腹痛；舌质红，苔白，脉数；伴大便偏干。

• 辨证：痛经（气虚血滞，兼津亏肠燥），病机为气虚血滞未除，津亏肠燥。

（二）治法与处方

• 治法：益气养血，活血调经，理气止痛，兼润燥通便。

• 处方：

北柴胡12g、当归（集）12g、赤芍12g、白术（集）15g、川芎（集）12g、枳壳12g、桃仁12g、牛膝（集）12g、延胡索12g、大枣10g、炒川楝子12g、丹参（集）24g、火麻仁12g、桑叶12g、苦杏仁12g、南沙参24g、大黄6g。

• 用法：3付，每日1剂，3次/日，水煎150ml每付3次服用。

（三）师训要点

• 二诊时气虚血滞未除，且出现津亏肠燥之象，故在一诊基础上，加用炒川楝子、丹参加强活血止痛；加火麻仁、苦杏仁、南沙参、大黄润燥通便，兼顾全身症状。

• 桑叶轻清宣肺，助肺主气，促进气行血行，体现“肺主一身之气”的整体观。

三、诊疗思路演变总结

1. 病机动态变化：一诊以“气虚血滞”为主，二诊转为“气虚血滞，兼津亏肠燥”，体现痛经病程中病机演变的复杂性。

2. 治法调整逻辑：

◦ 一诊：益气养血、活血调经为核心，兼顾理气止痛。

◦ 二诊：在益气活血基础上，加强活血止痛，并增加润燥通便，体现“随证治之”的灵活性。

3. 用药权衡智慧：

◦ 重用当归、川芎、桃仁等活血药，配伍白术、大枣益气，防止活血伤正。

◦ 加用大黄、火麻仁等润燥通便药，兼顾全身症状，体现“整体调理”的思路。

四、心得体会

通过跟师学习本例痛经患者的两次诊疗，深刻体会到痛经“久病多虚、病机多变”的特点。黎明主任医师在治疗中始终紧扣病机，根据病情演变动态调整治法，既重视益气养血、活血调经，又兼顾全身症状，体现了中医整体观和辨证论治的精髓。临床中需避免“见痛止痛”的简单思维，深入分析病机演变，方能取得持久疗效。

医案五

湿疮（湿热侵淫证）诊疗思路演变

跟师对象：黎明主任医师

就诊科室：遵义市红花岗区中医医院国医堂

患者疾病：湿疹（中医诊断：湿疮，湿热侵淫证）

诊疗时间：一诊2025-06-04，二诊2025-06-11

一、一诊医案（2025-06-04）

（一）病史与辨证

• 主诉：全身皮疹伴瘙痒7+年。

• 现病史：患者7+年前无明显诱因出现全身皮肤瘙痒，未予重视及治疗，近日症状持续不缓解，遂来我院就诊。

• 四诊与体征：舌质红，苔黄，脉数；全身散在大量红斑、丘疹，部分皮疹融合成片，周围皮肤干燥，见大量抓痕。

• 辨证：湿疮（湿热侵淫证），病机为湿热内蕴，浸淫肌肤，风邪外束。湿热蕴结肌肤则见红斑丘疹，风邪搏结则瘙痒剧烈，久病耗伤阴津则皮肤干燥。

（二）治法与处方

• 治法：清热利湿，祛风止痒，兼顾重镇安神、益气扶正。

• 处方：

1. 西药：依巴斯汀片10mg，口服，每日1次（QD），共10片。

2. 中药内服：龙胆12g、栀子12g、黄芩片12g、北柴胡12g、当归15g、地黄30g、泽泻12g、龙骨30g、牡蛎30g、地肤子12g、蛇床子12g、乌梢蛇15g、白芍12g、黄芪30g、荆芥12g、丹参24g、甘草片10g、桃仁12g、黄柏12g。

• 用法：中药4付，隔日1剂，水煎服。

（三）师训要点

• 一诊以湿热侵淫、风邪作祟为核心，重用龙胆、栀子、黄芩、黄柏清热燥湿，泽泻利水渗湿，从源头清利湿热；地肤子、蛇床子、乌梢蛇、荆芥祛风止痒，直击瘙痒症状。

• 加龙骨、牡蛎重镇安神，缓解因剧烈瘙痒导致的心神不宁；黄芪益气、地黄养阴，兼顾久病耗气伤阴之象，防止祛邪伤正；丹参、桃仁活血化瘀，改善肌肤瘀滞状态。

• 配合依巴斯汀片快速控制瘙痒，体现中西医结合“急则治其标”的思路。

二、二诊医案（2025-06-11）

（一）病史与辨证

• 主诉：全身皮疹伴瘙痒7+年（一诊后复诊）。

• 四诊与体征：舌质红，苔黄，脉数；全身红斑、丘疹较前无明显消退，仍有剧烈瘙痒，皮肤干燥、抓痕依旧，且患者诉夜寐不安。

• 辨证：湿疮（湿热侵淫证），病机为湿热未清，风邪未散，兼见心神失养。一诊后湿热之邪未完全肃清，风邪搏结肌肤仍致瘙痒，瘙痒扰神则夜寐不宁。

（二）治法与处方

• 治法：清热利湿，祛风止痒，养心安神，增强通络之力。

• 处方：

龙胆（集）10g、栀子（集）10g、黄芩（集）10g、北柴胡（集）10g、当归（集）12g、生地黄（集）20g、泽泻（集）10g、地肤子（集）10g、蛇床子（集）10g、白芍（集）10g、黄芪（集）20g、荆芥（集）10g、葛根（集）20g、甘草（集）8g、炒桃仁（集）10g、黄柏（集）10g、炒酸枣仁（集）10g、僵蚕10g。

• 用法：中药7付，隔日1剂，开水冲服（配方颗粒）。

（三）师训要点

• 二诊湿热之邪仍存，故延续清热利湿、祛风止痒核心治法，调整部分药物剂量适配配方颗粒剂型，同时去除龙骨、牡蛎，改加炒酸枣仁养心安神，更贴合心神失养的病机，改善夜寐不安症状。

• 新增僵蚕加强祛风通络、止痒散结之力，针对皮疹融合成片的表现；加入葛根升阳解肌，助脾胃运化以祛湿，兼顾肌肤干燥之象。

• 改用中药配方颗粒，提升服药便捷性，利于患者长期坚持治疗，体现“以人为本”的诊疗理念。

三、诊疗思路演变总结

1. 病机延续与细化：两次诊疗均以“湿热侵淫、风邪搏结”为核心病机，二诊在基础上细化出“心神失养”的兼症，体现对病情细节的动态把握。

2. 治法调整逻辑：

◦ 一诊：清热利湿、祛风止痒为核心，兼顾重镇安神、益气养阴、活血化瘀，同时配合西药快速控痒。

◦ 二诊：延续核心治法，将安神方式从“重镇”转为“养心”，新增通络升阳之品，且调整剂型提升便捷性。

3. 用药权衡智慧：

◦ 始终兼顾“祛邪”与“扶正”，避免清热燥湿药伤阴耗气，体现中医“治病不伤正”的原则。

◦ 剂型从水煎剂改为配方颗粒，根据患者诊疗体验调整，兼顾疗效与实用性。

四、心得体会

通过跟师学习本例湿疮患者的两次诊疗，深刻认识到慢性皮肤病“湿热缠绵、风邪易聚、久病多虚”的特点。黎明主任医师在治疗中既紧扣核心病机坚持清热利湿祛风，又能根据复诊时的兼症细化治法，同时兼顾药物剂型的便捷性，充分体现了中医辨证论治的灵活性与人文关怀。临床中对于慢性皮肤病，不可一味猛攻邪毒，需重视扶正与症状细节的兼顾，方能提升疗效与患者依从性。

医案六

湿疮（湿热侵淫证）诊疗思路演变

跟师对象：黎明主任医师

就诊科室：遵义市红花岗区中医医院国医堂

患者疾病：湿疹（中医诊断：湿疮，湿热侵淫证）

诊疗时间：一诊2025-06-04，二诊2025-06-11

一、一诊医案（2025-06-04）

（一）病史与辨证

• 主诉：全身皮疹伴瘙痒7+年。

• 现病史：患者7+年前无明显诱因出现全身皮肤瘙痒，未予重视及治疗，近日症状持续不缓解，遂来我院就诊。

• 四诊与体征：舌质红，苔黄，脉数；全身散在大量红斑、丘疹，部分皮疹融合成片，周围皮肤干燥，见大量抓痕。

• 辨证：湿疮（湿热侵淫证），病机为湿热内蕴，浸淫肌肤，风邪外束。湿热蕴结肌肤则见红斑丘疹，风邪搏结则瘙痒剧烈，久病耗伤阴津则皮肤干燥。

（二）治法与处方

• 治法：清热利湿，祛风止痒，兼顾重镇安神、益气扶正。

• 处方：

1. 西药：依巴斯汀片10mg，口服，每日1次（QD），共10片。

2. 中药内服：龙胆12g、栀子12g、黄芩片12g、北柴胡12g、当归15g、地黄30g、泽泻12g、龙骨30g、牡蛎30g、地肤子12g、蛇床子12g、乌梢蛇15g、白芍12g、黄芪30g、荆芥12g、丹参24g、甘草片10g、桃仁12g、黄柏12g。

• 用法：中药4付，隔日1剂，水煎服。

（三）师训要点

• 一诊以湿热侵淫、风邪作祟为核心，重用龙胆、栀子、黄芩、黄柏清热燥湿，泽泻利水渗湿，从源头清利湿热；地肤子、蛇床子、乌梢蛇、荆芥祛风止痒，直击瘙痒症状。

• 加龙骨、牡蛎重镇安神，缓解因剧烈瘙痒导致的心神不宁；黄芪益气、地黄养阴，兼顾久病耗气伤阴之象，防止祛邪伤正；丹参、桃仁活血化瘀，改善肌肤瘀滞状态。

• 配合依巴斯汀片快速控制瘙痒，体现中西医结合“急则治其标”的思路，提升患者诊疗信心与依从性。

二、二诊医案（2025-06-11）

（一）病史与辨证

• 主诉：全身皮疹伴瘙痒7+年（一诊后复诊）。

• 四诊与体征：舌质红，苔黄，脉数；全身红斑、丘疹较前无明显消退，仍有剧烈瘙痒，皮肤干燥、抓痕依旧，且患者诉夜寐不安。

• 辨证：湿疮（湿热侵淫证），病机为湿热未清，风邪未散，兼见心神失养。一诊后湿热之邪未完全肃清，风邪搏结肌肤仍致瘙痒，瘙痒扰神则夜寐不宁。

（二）治法与处方

• 治法：清热利湿，祛风止痒，养心安神，增强通络之力。

• 处方：

龙胆（集）10g、栀子（集）10g、黄芩（集）10g、北柴胡（集）10g、当归（集）12g、生地黄（集）20g、泽泻（集）10g、地肤子（集）10g、蛇床子（集）10g、白芍（集）10g、黄芪（集）20g、荆芥（集）10g、葛根（集）20g、甘草（集）8g、炒桃仁（集）10g、黄柏（集）10g、炒酸枣仁（集）10g、僵蚕10g。

• 用法：中药7付，隔日1剂，开水冲服（配方颗粒）。

（三）师训要点

• 二诊湿热之邪仍存，故延续清热利湿、祛风止痒核心治法，调整部分药物剂量适配配方颗粒剂型，同时去除龙骨、牡蛎，改加炒酸枣仁养心安神，更贴合心神失养的病机，改善夜寐不安症状。

• 新增僵蚕加强祛风通络、止痒散结之力，针对皮疹融合成片的表现；加入葛根升阳解肌，助脾胃运化以祛湿，兼顾肌肤干燥之象。

• 改用中药配方颗粒，提升服药便捷性，利于患者长期坚持治疗，体现“以人为本”的诊疗理念，兼顾疗效与患者体验。

三、诊疗思路演变总结

1. 病机延续与细化：两次诊疗均以“湿热侵淫、风邪搏结”为核心病机，二诊在基础上细化出“心神失养”的兼症，体现对病情细节的动态把握，而非固守单一证型。

2. 治法调整逻辑：

◦ 一诊：清热利湿、祛风止痒为核心，兼顾重镇安神、益气养阴、活血化瘀，同时配合西药快速控痒，以缓解急性期剧烈症状。

◦ 二诊：延续核心治法，将安神方式从“重镇”转为“养心”，新增通络升阳之品，且调整剂型提升便捷性，更贴合慢性病程中患者的身心状态与治疗需求。

3. 用药权衡智慧：

◦ 始终兼顾“祛邪”与“扶正”，避免清热燥湿药伤阴耗气，体现中医“治病不伤正”的原则，尤其针对慢性湿疮“久病多虚”的特点。

◦ 剂型从水煎剂改为配方颗粒，根据患者诊疗体验调整，兼顾疗效与实用性，体现“以患者为中心”的诊疗思维。

四、心得体会

通过跟师学习本例湿疮患者的两次诊疗，我对慢性皮肤病的中医辨证论治有了更为深刻的体悟。

首先，慢性湿疮的核心在于“湿热缠绵、风邪难除、久病多虚”。患者病程长达7年，湿热之邪并非单一存在，而是与风邪、气虚、阴亏相互交织。黎明老师在一诊中并未单纯使用清热燥湿药，而是配伍黄芪、地黄益气养阴，丹参、桃仁活血化瘀，这让我明白：治疗慢性皮肤病不能只盯着“皮疹”和“瘙痒”，而要看到病程背后的气血津液耗损与脏腑功能失调，唯有“祛邪不伤正，扶正不恋邪”，才能打破“湿热-瘙痒-耗伤”的恶性循环。

其次，动态辨证是提升疗效的关键。二诊时，患者湿热未清，但夜寐不安的症状更为突出，老师随即调整安神思路，从龙骨、牡蛎的“重镇安神”转为炒酸枣仁的“养心安神”，同时加入僵蚕通络散结、葛根升阳祛湿。这种调整并非随意改方，而是基于对病机演变的精准判断——慢性湿疮患者的心神失养，多由瘙痒扰神、阴血耗损所致，单纯重镇只能暂安，唯有养心阴、宁心神才能从根本改善睡眠。这让我深刻认识到，中医诊疗不是“按图索骥”，而是“随证治之”，每一味药的增减都应紧扣病机，体现“法随证立，方从法出”的严谨性。

再者，中西医结合与人文关怀并重。一诊中配合依巴斯汀片快速控制瘙痒，二诊改用配方颗粒提升服药便捷性，这些细节让我意识到：中医治疗不仅要追求疗效，还要关注患者的即时感受与长期依从性。慢性湿疮患者常因剧烈瘙痒、反复皮疹产生焦虑情绪，西药快速控痒能有效缓解患者的心理压力，而便捷的剂型则能帮助患者坚持长期治疗。这种“以患者为中心”的诊疗理念，比单纯的方药配伍更能体现中医的温度。

最后，慢性疾病的治疗需要“守正与变通”结合。本例患者两次诊疗均以清热利湿、祛风止痒为核心，这是“守正”；而根据兼症调整安神药、通络药，以及剂型的变化，则是“变通”。在临床中，我们既要坚守中医理论的核心原则，又要灵活应对病情的动态变化，不能被固定的方剂或证型所束缚。唯有如此，才能在复杂的慢性疾病诊疗中做到游刃有余。

医案七

水肿（气血瘀阻）与湿疮（阴虚内燥）诊疗思路演变

跟师对象：黎明主任医师

就诊科室：遵义市红花岗区中医医院国医堂

诊疗时间：一诊（湿疮）2025-06-11，二诊（水肿）2025-12-10

一、一诊医案（2025-06-11）：湿疮（阴虚内燥证）

（一）病史与辨证

• 主诉：双足肿胀1+月。

• 现病史：1+月前无明显诱因出现双足肿胀，未予重视，今为求进一步诊治就诊。

• 四诊与体征：舌质红，苔薄，脉细；双足肿胀，伴皮肤干燥、瘙痒（既往湿疹病史）。

• 辨证：湿疮（阴虚内燥证），兼水湿下注。病机为阴虚内燥，湿热下注，水湿停滞。

（二）治法与处方

• 治法：滋阴润燥，清热利湿，祛风止痒，健脾利水。

• 处方：

1. 内服中药：桑叶12g、苦杏仁12g、泽泻12g、党参片（集）24g、白术12g、茯苓（集）24g、北柴胡12g、地黄24g、牡丹皮15g、黄芪24g、陈皮12g、当归15g、猪苓12g、牛膝12g、五味子12g、防风12g、地肤子12g、蛇床子12g、乌梢蛇12g。

用法：3付，每日1剂，2次/日，水煎服。

2. 外用涂擦：马齿苋50g、蛇床子100g，水煎后外用。

用法：4付，每日1剂，水煎后外用涂擦。

（三）师训要点

• 一诊以阴虚内燥、湿热下注为核心，重用地黄、牡丹皮滋阴润燥；党参、黄芪、白术、茯苓、猪苓、泽泻健脾利水，消除双足肿胀；地肤子、蛇床子、乌梢蛇祛风止痒，兼顾湿疹症状。

• 外用马齿苋、蛇床子清热燥湿、杀虫止痒，直接作用于局部皮损，体现“内调外治”思路。

• 五味子敛阴润燥，兼顾阴虚内燥之本，防止利水药伤阴。

二、二诊医案（2025-12-10）：水肿（气血瘀阻证）

（一）病史与辨证

• 主诉：发现双下肢水肿半年，睡眠差。

• 现病史：双下肢水肿半年，伴睡眠差，舌红，苔黄腻，脉弦细。

• 四诊与体征：形体中等，舌红，苔黄腻，脉弦细；双下肢水肿，生命体征平稳。

• 辨证：水肿（气血瘀阻证），兼湿热内蕴、心神不宁。病机为气血瘀阻，水湿内停，湿热熏蒸，心神失养。

（二）治法与处方

• 治法：益气活血，利水消肿，清热利湿，宁心安神。

• 处方：

桑叶12g、苦杏仁12g、党参片（集）24g、白术（集）12g、北柴胡12g、牡丹皮（集）15g、猪苓12g、乌梢蛇12g、地黄（集）24g、牛膝（集）12g、红花（集）12g、陈皮（集）12g、茯苓（集）30g、防风12g、泽泻（集）12g、黄芩片12g、黄芪（集.选）30g、车前子12g、炒酸枣仁20g、首乌藤15g、木香12g。

用法：3付，2日1剂，3次/日，水煎450ml，每付2次服用。

（三）师训要点

• 二诊水肿加重且病程延长，病机转为气血瘀阻、水湿内停，故在一诊健脾利水基础上，加红花、牛膝活血化瘀，消除瘀阻；木香行气，促进气行则水行。

• 患者苔黄腻、脉弦细，提示湿热内蕴，加黄芩清热燥湿；炒酸枣仁、首乌藤宁心安神，改善睡眠差症状。

• 重用黄芪、党参益气行水，体现“气行则水行”的思路，防止单纯利水伤正。

三、诊疗思路演变总结

1. 病机动态演变：一诊以“阴虚内燥、湿热下注”为主，二诊转为“气血瘀阻、水湿内停、湿热熏蒸、心神失养”，体现水肿病程中“水湿→瘀阻→湿热→扰神”的病机演变规律。

2. 治法调整逻辑：

◦ 一诊：滋阴润燥、清热利湿、祛风止痒为核心，兼顾健脾利水，内调外治。

◦ 二诊：益气活血、利水消肿为核心，兼顾清热利湿、宁心安神，针对病程延长后的瘀阻与心神不宁调整治法。

3. 用药权衡智慧：

◦ 始终兼顾“扶正”与“祛邪”，重用黄芪、党参益气行水，防止利水药伤正；加红花、牛膝活血化瘀，消除瘀阻，体现“治病求本”的思路。

◦ 针对兼症（如睡眠差、湿疹瘙痒）灵活加减，体现“随证治之”的灵活性。

四、心得体会

通过跟师学习本例患者从湿疮到水肿的两次诊疗，我对慢性水湿类疾病的中医辨证论治有了更为深刻的体悟。

首先，慢性水湿疾病的核心在于“气血津液失调”。患者初诊以双足肿胀为表现，兼见湿疹瘙痒，病机为阴虚内燥、湿热下注；复诊时水肿迁延半年，发展为气血瘀阻、水湿内停，且伴湿热熏蒸、心神失养。这让我明白：水湿之邪并非孤立存在，而是与气血、阴阳相互影响。病程初期，水湿下注与阴虚内燥并存；随着病情迁延，水湿阻滞气血运行，导致瘀阻水停，进而化热扰神。治疗中，黎明老师始终紧扣“气血津液”这一核心，从滋阴润燥、清热利湿，到益气活血、利水消肿，体现了中医“整体观”的诊疗思维。

其次，动态辨证是应对慢性疾病的关键。本例患者两次诊疗的核心病机发生了显著变化，老师并未固守初诊的“阴虚内燥”证型，而是根据复诊时的舌脉、症状，精准判断出“气血瘀阻”的核心病机，并调整治法。这种调整并非随意改方，而是基于对病程演变的深刻理解——慢性水湿疾病“久病入络”“久病多瘀”，若仅一味利水，只会耗伤正气，唯有益气活血、瘀水同治，才能从根本上消除水肿。这让我深刻认识到，中医诊疗不是“一证一方”的刻板套用，而是“随证治之”的动态过程，每一次复诊都是对病机的重新审视。

再者，“治病求本”与“标本兼顾”的平衡。一诊中，老师在清热利湿、祛风止痒的同时，重用党参、黄芪、地黄等扶正之品，防止祛邪伤正；二诊中，在益气活血、利水消肿的同时，加炒酸枣仁、首乌藤宁心安神，兼顾患者睡眠差的症状。这种“标本兼顾”的思路，既抓住了“气血瘀阻、水湿内停”的根本，又缓解了“湿热扰神、瘙痒不适”的标症，体现了中医“以人为本”的诊疗理念。对于慢性疾病患者，单纯追求“祛邪”往往会导致正气更虚，唯有“扶正祛邪并重”，才能打破疾病的恶性循环。

最后，外治与内治的协同作用。一诊中配合外用马齿苋、蛇床子涂擦，直接作用于局部皮损，快速缓解湿疹瘙痒；二诊中虽未明确外治，但内治中重用活血利水之品，从整体调节气血津液。这让我意识到，中医治疗并非只有“内服汤药”一途，外治可以直接作用于病所，内治则从整体调节脏腑功能，二者协同才能提升疗效。在临床中，我们应根据病情灵活选择治疗方式，不能局限于单一疗法。

医案八

不寐病（气血瘀阻证）诊疗思路演变

跟师对象：黎明主任医师

就诊科室：遵义市红花岗区中医医院国医堂

患者疾病：不寐病（气血瘀阻证）

诊疗时间：一诊2026-01-07，二诊2026-01-28

一、一诊医案（2026-01-07）

（一）病史与辨证

• 主诉：反复睡眠差、梦多1+周，面部有黄褐斑，感咳嗽、痰少、咳白色粘痰，舌淡红，苔薄黄，脉弦。

• 现病史：反复睡眠差、梦多1+周，面部有黄褐斑，伴咳嗽、少量白色粘痰，舌淡红，苔薄黄，脉弦。

• 四诊与体征：形体中等，舌淡红，苔薄白，脉弦；生命体征平稳。

• 辨证：不寐病（气血瘀阻证），兼痰热蕴肺、肝郁化热。病机为气血瘀阻，心神失养；痰热蕴肺，肺气失宣；肝郁化热，上扰颜面。

（二）治法与处方

• 治法：活血化瘀，宁心安神，清热化痰，疏肝解郁，祛斑养颜。

• 处方：

板蓝根24g、陈皮12g、桔梗12g、浙贝母15g、酸枣仁15g、白芷12g、旋覆花12g、茯苓24g、马齿苋24g、黄芩12g、甘草10g、首乌藤12g、北柴胡12g、地骨皮12g、野菊花12g、麸炒薏苡仁30g、葛根24g、荆芥12g、款冬花12g、玫瑰花12g。

• 用法：中药4付，2日1剂，3次/日，开水冲服；外用糠酸莫米松乳膏1g，每日1次。

（三）师训要点

• 一诊以气血瘀阻、心神失养为核心，重用酸枣仁、首乌藤宁心安神；北柴胡、玫瑰花、葛根疏肝解郁、活血祛斑；板蓝根、黄芩、马齿苋清热凉血；陈皮、桔梗、浙贝母、旋覆花、款冬花清热化痰，宣肺止咳。

• 白芷、野菊花、地骨皮清热祛风，兼顾面部黄褐斑；茯苓、麸炒薏苡仁健脾渗湿，杜绝生痰之源。

• 外用糠酸莫米松乳膏，针对局部皮肤症状，体现“内外合治”思路。

二、二诊医案（2026-01-28）

（一）病史与辨证

• 主诉：反复睡眠差、梦多1+周（一诊后复诊）。

• 四诊与体征：形体中等，舌淡红，苔薄白，脉弦；睡眠较前改善，咳嗽、痰少症状缓解，面部黄褐斑仍存。

• 辨证：不寐病（气血瘀阻证），兼肝郁气滞、痰热未尽。病机为气血瘀阻未除，心神失养；肝郁气滞，痰热未尽。

（二）治法与处方

• 治法：宁心安神，疏肝解郁，清热化痰，活血祛斑，兼顾益气养阴。

• 处方：

陈皮10g、桔梗10g、浙贝母12g、酸枣仁12g、白芷10g、旋覆花10g、茯苓18g、马齿苋18g、黄芩10g、甘草8g、首乌藤10g、北柴胡10g、地骨皮10g、野菊花10g、麸炒薏苡仁24g、葛根18g、荆芥10g、玫瑰花10g、桑叶10g、盐益智仁10g；外用玫瑰花12g、野菊花12g、马齿苋20g、甘草10g。

• 用法：中药5付，每日1剂，3次/日，开水冲服；外用中药水煎后局部使用。

（三）师训要点

• 二诊睡眠、咳嗽症状改善，故减少酸枣仁、首乌藤、板蓝根、款冬花等安神、化痰药剂量，加桑叶、盐益智仁益气养阴，兼顾久病耗气伤阴之象。

• 延续疏肝解郁、活血祛斑治法，重用玫瑰花、野菊花、马齿苋等清热活血之品，同时调整外用方，加强局部祛斑养颜效果。

• 调整药物剂量，避免过度攻伐，体现“中病即止”的原则，同时兼顾长期调理。

三、诊疗思路演变总结

1. 病机动态变化：一诊以“气血瘀阻、痰热蕴肺、肝郁化热”为主，二诊转为“气血瘀阻未除、肝郁气滞、痰热未尽”，体现不寐病病程中“瘀阻→痰热→肝郁”的病机演变规律。

2. 治法调整逻辑：

◦ 一诊：活血化瘀、宁心安神为核心，兼顾清热化痰、疏肝解郁、祛斑养颜，内外合治。

◦ 二诊：宁心安神、疏肝解郁为核心，减少化痰清热药剂量，增加益气养阴之品，同时加强外用祛斑效果，体现“随证治之”的灵活性。

3. 用药权衡智慧：

◦ 始终兼顾“扶正”与“祛邪”，重用茯苓、麸炒薏苡仁健脾渗湿，杜绝生痰之源；加桑叶、盐益智仁益气养阴，防止祛邪伤正。

◦ 针对兼症（如咳嗽、黄褐斑）灵活加减，体现“标本兼顾”的诊疗理念。

四、心得体会

通过跟师学习本例不寐病患者的两次诊疗，我对慢性失眠伴多系统症状的中医辨证论治有了更为深刻的体悟。

首先，不寐病的核心并非单纯“心神不宁”，而是气血津液与脏腑功能失调的综合体现。患者初诊以睡眠差、梦多为主要表现，同时伴咳嗽、痰少、面部黄褐斑，舌淡红、苔薄黄、脉弦。黎明老师并未单纯使用安神药，而是紧扣“气血瘀阻、痰热蕴肺、肝郁化热”的核心病机，从活血化瘀、清热化痰、疏肝解郁三方面入手，这让我明白：失眠往往是全身功能失调的“信号”，而非独立疾病。治疗中，唯有调整气血津液与脏腑功能，才能从根本上改善睡眠。

其次，动态辨证是应对复杂兼症的关键。二诊时，患者睡眠、咳嗽症状改善，但黄褐斑仍存，老师随即调整治法，减少安神、化痰药剂量，增加益气养阴之品，同时加强外用祛斑效果。这种调整并非随意改方，而是基于对病情演变的精准判断——失眠与咳嗽症状缓解后，治疗重心应转向“肝郁气滞、气血瘀阻”导致的面部色斑，同时兼顾久病耗气伤阴的体质状态。这让我深刻认识到，中医诊疗不是“头痛医头、脚痛医脚”，而是“整体调理、随证治之”的动态过程。

再者，“内外合治”与“标本兼顾”的平衡。一诊中配合外用糠酸莫米松乳膏，二诊调整外用中药方，直接作用于面部黄褐斑，快速改善局部症状；内治则从整体调节气血津液与脏腑功能。这种“内外合治”的思路，既抓住了“气血瘀阻、痰热蕴肺”的根本，又缓解了“睡眠差、咳嗽、黄褐斑”的标症，体现了中医“以人为本”的诊疗理念。对于慢性失眠伴多系统症状的患者，单纯追求“安神”往往会忽视其他脏腑功能失调，唯有“标本兼顾、内外协同”，才能提升疗效与患者依从性。

最后，慢性疾病的治疗需要“守正与变通”结合。本例患者两次诊疗均以“活血化瘀、宁心安神”为核心，这是“守正”；而根据兼症调整安神、化痰、祛斑药剂量，以及外用方的变化，则是“变通”。在临床中，我们既要坚守中医理论的核心原则，又要灵活应对病情的动态变化，不能被固定的方剂或证型所束缚。唯有如此，才能在复杂的慢性疾病诊疗中做到游刃有余。

医案九

消渴病（阴虚证）与不寐病（气血瘀阻证）诊疗思路

跟师对象：黎明主任医师

就诊科室：遵义市红花岗区中医医院国医堂

诊疗时间：消渴病一诊2025-05-07，二诊2025-09-10；不寐病一诊2026-01-07

一、消渴病（阴虚证）诊疗记录

（一）一诊医案（2025-05-07）

• 主诉：全身无力20+天。

• 现病史：20+天前无明显诱因出现全身无力，未予重视及治疗，今为求进一步诊治就诊。

• 四诊与体征：舌质淡，苔滑，脉细。

• 辨证：消渴病（阴虚证），兼脾虚湿困、气血瘀滞。病机为阴虚燥热，脾虚失运，湿浊内生，气血瘀滞。

• 治法：益气养阴，健脾化湿，活血化瘀，清热润燥。

• 处方：

厚朴12g、法半夏8g、茯苓24g、菊花12g、广藿香12g、燀苦杏仁12g、黄柏12g、黄芪24g、麸炒白术12g、防风12g、甘草10g、大枣12g、黄芩12g、栀子12g、山楂12g、丹参20g。

• 用法：4付，每日1剂，开水冲服。

• 师训要点：

一诊以阴虚燥热、脾虚湿困为核心，重用黄芪、麸炒白术、茯苓、大枣益气健脾，杜绝生湿之源；厚朴、法半夏、广藿香化湿和中；丹参、山楂活血化瘀，改善气血瘀滞；黄柏、黄芩、栀子清热润燥，兼顾阴虚燥热之本。

（二）二诊医案（2025-09-10）

• 主诉：全身无力20+天（一诊后复诊）。

• 四诊与体征：舌质淡，苔滑，脉细；全身无力较前改善，仍感口干、乏力。

• 辨证：消渴病（阴虚证），兼阴虚燥热、肝风内动。病机为阴虚未复，燥热未尽，肝风内动。

• 治法：益气养阴，清热润燥，平肝息风，活血化瘀。

• 处方：

菊花12g、燀苦杏仁12g、黄柏12g、黄芪24g、甘草10g、大枣12g、黄芩12g、栀子12g、丹参20g、天麻20g、钩藤15g、知母24g、茯苓24g、葛根24g、五味子12g、黄柏12g。

• 用法：4付，2日1剂，开水冲服。

• 师训要点：

二诊阴虚燥热未除，故延续益气养阴、清热润燥治法，加知母、五味子滋阴润燥；天麻、钩藤平肝息风，针对肝风内动之象；葛根升阳生津，改善口干症状。

二、不寐病（气血瘀阻证）诊疗记录（2026-01-07）

• 主诉：反复睡眠差、梦多1+周，面部有黄褐斑，感咳嗽、痰少、咳白色粘痰，舌淡红，苔薄黄，脉弦。

• 现病史：反复睡眠差、梦多1+周，面部有黄褐斑，伴咳嗽、少量白色粘痰，舌淡红，苔薄黄，脉弦。

• 四诊与体征：形体中等，舌淡红，苔薄白，脉弦；生命体征平稳。

• 辨证：不寐病（气血瘀阻证），兼痰热蕴肺、肝郁化热。病机为气血瘀阻，心神失养；痰热蕴肺，肺气失宣；肝郁化热，上扰颜面。

• 治法：活血化瘀，宁心安神，清热化痰，疏肝解郁，祛斑养颜。

• 处方：

板蓝根24g、陈皮12g、桔梗12g、浙贝母15g、酸枣仁15g、白芷12g、旋覆花12g、茯苓24g、马齿苋24g、黄芩12g、甘草10g、首乌藤12g、北柴胡12g、地骨皮12g、野菊花12g、麸炒薏苡仁30g、葛根24g、荆芥12g、款冬花12g、玫瑰花12g。

• 用法：4付，2日1剂，开水冲服；外用糠酸莫米松乳膏1g，每日1次。

• 师训要点：

以气血瘀阻、心神失养为核心，重用酸枣仁、首乌藤宁心安神；北柴胡、玫瑰花、葛根疏肝解郁、活血祛斑；板蓝根、黄芩、马齿苋清热凉血；陈皮、桔梗、浙贝母、旋覆花、款冬花清热化痰，宣肺止咳；白芷、野菊花、地骨皮清热祛风，兼顾面部黄褐斑。

三、诊疗思路总结

1. 消渴病（阴虚证）：

◦ 核心病机：阴虚燥热为本，脾虚湿困、气血瘀滞为标。

◦ 治法演变：一诊侧重益气健脾、化湿活血；二诊侧重滋阴润燥、平肝息风，体现“随证治之”的灵活性。

2. 不寐病（气血瘀阻证）：

◦ 核心病机：气血瘀阻、心神失养，兼痰热蕴肺、肝郁化热。

◦ 治法特点：活血化瘀、宁心安神为核心，兼顾清热化痰、疏肝解郁、祛斑养颜，内外合治。

四、心得体会

通过跟师学习消渴病与不寐病的诊疗，我对慢性代谢性疾病与情志类疾病的中医辨证论治有了深刻体悟。

首先，消渴病的核心在于“阴虚燥热、脾虚失运”。患者以全身无力为表现，并非单纯“气虚”，而是阴虚燥热耗伤气阴，脾虚失运导致湿浊内生。黎明老师在一诊中并未单纯使用滋阴药，而是配伍黄芪、白术、茯苓等健脾之品，这让我明白：治疗消渴病不能只盯着“阴虚”，而要看到“脾虚湿困”的关键环节，唯有“健脾化湿、益气养阴”并重，才能打破“阴虚→燥热→耗气→湿困”的恶性循环。

其次，不寐病的治疗需兼顾“心神”与“脏腑”。患者以睡眠差为主要表现，同时伴咳嗽、黄褐斑，老师并未单纯使用安神药，而是紧扣“气血瘀阻、痰热蕴肺、肝郁化热”的核心病机，从活血化瘀、清热化痰、疏肝解郁三方面入手。这让我深刻认识到：失眠往往是全身功能失调的“信号”，治疗中唯有调整气血津液与脏腑功能，才能从根本上改善睡眠。

再者，动态辨证是应对慢性疾病的关键。消渴病二诊时，患者阴虚燥热未除，且出现肝风内动之象，老师随即调整治法，加用天麻、钩藤平肝息风；不寐病中，根据兼症灵活加减安神、化痰、祛斑药，体现了“随证治之”的灵活性。在临床中，我们不能被固定的方剂或证型所束缚，而要根据病情演变动态调整治法。

最后，“治病求本”与“标本兼顾”的平衡。无论是消渴病还是不寐病，老师始终兼顾“扶正”与“祛邪”，重用健脾益气之品，防止祛邪伤正；同时针对兼症灵活加减，体现了中医“以人为本”的诊疗理念。对于慢性疾病患者，单纯追求“祛邪”往往会导致正气更虚，唯有“扶正祛邪并重”，才能提升疗效与患者依从性。

医案十

面游风（湿热证）

医案编号：20250423-01

就诊日期：2025年4月23日

就诊科室：遵义市红花岗区中医医院国医堂

患者主诉：面部散在红斑伴瘙痒2+月

一、病史采集

（一）现病史

患者2+月前无明显诱因出现面部散在红斑伴瘙痒，未予特殊处理，症状持续不缓解，偶因熬夜、进食辛辣后加重，遂就诊于我院国医堂门诊。

（二）既往史与个人史

• 既往史：否认既往病史。

• 遗传病史：否认遗传病史。

• 手术史：否认手术史。

• 过敏史：否认药物及食物过敏史。

• 生活史：平素喜食辛辣油腻之品，作息不规律，常有熬夜情况。

（三）中医四诊及体格检查

• 望诊：面部颧部、额部散在淡红色斑片，边界欠清，局部皮肤微有油腻感；舌质红，苔黄腻。

• 闻诊：无特殊异常气味。

• 问诊：面部红斑伴阵发性瘙痒，无明显疼痛，纳可，大便偏黏，小便黄，夜寐欠安。

• 切诊：脉弦滑。

• 辅助检查：无。

二、诊断与辨证

（一）诊断

• 西医诊断：脂溢性皮炎

• 中医诊断：面游风（湿热证）

（二）辨证要点

患者平素嗜食辛辣油腻，脾胃运化失常，湿热内生；加之熬夜耗伤阴液，湿热熏蒸面部肌肤，故见红斑、油腻；湿热生风，风盛则痒，故伴阵发性瘙痒；舌质红、苔黄腻、脉弦滑均为湿热内蕴之象。

三、诊疗方案

（一）治法

内服：清热利湿，祛风止痒，凉血解毒，滋阴润燥

外用：清热燥湿，疏风止痒，凉血消斑

（二）处方

1. 西药治疗

◦ 维生素C片：每次0.2g，口服，每日2次（BID），共100片，改善血管通透性，辅助消斑。

◦ 盐酸左西替利嗪片：每次5mg，口服，每日1次（QD），共14片，快速缓解瘙痒症状。

2. 中药内服

◦ 组方：黄柏12g、栀子12g、北柴胡12g、当归12g、赤芍12g、地黄30g、牡丹皮15g、马齿苋30g、薏苡仁30g、板蓝根24g、羌活9g、浙贝母15g、甘草片10g、黄芩片12g、南沙参24g、地肤子12g、蛇床子12g、乌梢蛇15g。

◦ 用法：7付，每日1剂，加水500ml水煎至100ml，分早晚2次温服。

3. 中药涂擦治疗

◦ 组方：马齿苋30g、蛇床子20g、黄柏15g、苦参15g、地肤子15g、金银花15g、野菊花15g、薄荷10g（后下）。

◦ 用法：7付，每日1剂，加水1000ml浸泡30分钟，大火煮沸后转小火煎20分钟，入薄荷再煎5分钟，滤取药液。待药液冷却至35-40℃时，用无菌棉片蘸取药液轻轻涂搽面部红斑处，每次10-15分钟，每日2次；剩余药液可冷藏保存，48小时内用完，使用前温水复温。

四、方解与师训

（一）内服方解

• 清热利湿：黄柏、栀子、黄芩苦寒清热，薏苡仁、马齿苋淡渗利湿，共除脾胃湿热之本。

• 祛风止痒：羌活疏风解表，地肤子、蛇床子、乌梢蛇祛风通络止痒，直击肌肤风邪之标。

• 凉血解毒：赤芍、地黄、牡丹皮凉血消斑，板蓝根清热解毒，改善面部红斑瘀热之象。

• 滋阴润燥：南沙参、当归滋阴养血，防止苦寒利湿药耗伤阴液，兼顾熬夜耗阴之体。

• 调和药性：甘草缓和诸药峻烈之性，调和全方。

（二）外用方解

• 清热燥湿：马齿苋、黄柏、苦参清热燥湿、解毒敛疮，直接作用于面部湿热病灶。

• 疏风止痒：蛇床子、地肤子、薄荷疏风止痒，薄荷后下保留挥发油，增强透热止痒之力。

• 凉血消斑：金银花、野菊花清热解毒、疏散风热，辅助消退面部红斑。

（三）师训要点

1. 面游风（脂溢性皮炎）核心病机：多为“脾胃湿热、熏蒸肌肤”，兼见风邪搏结、阴液耗伤，治疗需“清热利湿为主，祛风止痒为辅，兼顾滋阴凉血”，避免单纯祛风而加重湿热。

2. 内外合治思路：内服方调脏腑、清内湿，外用方直达病所、解外邪，二者协同提升疗效；西药抗组胺药快速控痒，提升患者依从性，体现中西医结合优势。

3. 用药细节把控：面部肌肤娇嫩，外用方忌用大苦大寒、刺激性强之品，药液需控制温度，涂搽动作轻柔；内服方配伍滋阴药，防止苦寒伤阴，契合“治病不伤正”理念。

4. 生活调摄配合：嘱患者清淡饮食、规律作息，减少湿热内生诱因，方能巩固疗效、减少复发。

五、随访与预后

• 随访计划：7剂药服完后复诊，评估面部红斑消退程度、瘙痒缓解情况及二便、睡眠状态，据证调整方药；外用方若出现局部刺痛、红肿，立即停用并复诊。

• 预后：面游风与饮食、作息密切相关，急性期经清热利湿、内外合治多可快速缓解；后期需调整体质、规避诱因，否则易反复发作。

六、心得体会

通过跟师学习本例面游风（湿热证）医案，我对颜面皮肤病的诊疗有了更深刻的认识。黎明老师强调“颜面疾患多涉脾胃，湿热为病最常见”，诊疗时不仅要关注局部皮损，更要追溯脏腑功能失调的根源。本案内服方标本兼顾，既清脾胃湿热，又滋阴祛风；外用方精准靶向面部病灶，温和不刺激，充分体现了中医“整体观”与“辨证论治”的精髓。同时，老师格外重视生活调摄的叮嘱，让我明白慢性皮肤病“三分治、七分养”的重要性。在未来临床中，我需牢记脏腑与体表的关联，兼顾内调外治与生活指导，才能更好地应对颜面皮肤病。

医案十一

消渴病（肝胆湿热证）

医案编号：20250813-01

就诊日期：2025年8月13日（一诊）、2025年8月20日（复诊）

就诊科室：遵义市红花岗区中医医院国医堂

患者主诉：口干、口苦、尿频6+月

一、病史采集

（一）现病史

患者6+月前无明显诱因出现口干、口苦、尿频，未予重视及治疗，今为求进一步诊治就诊。既往有糖尿病史。

（二）既往史与个人史

• 既往史：糖尿病史，否认其他病史。

• 遗传病史：否认遗传病史。

• 手术史：否认手术史。

• 过敏史：否认药物及食物过敏史。

（三）中医四诊及体格检查

• 望诊：舌质红，苔黄。

• 闻诊：无特殊异常气味。

• 问诊：口干、口苦，尿频，无明显多饮多食，纳可，二便调。

• 切诊：脉细。

• 辅助检查：无。

二、诊断与辨证

（一）诊断

• 西医诊断：糖尿病

• 中医诊断：消渴病（肝胆湿热证）

（二）辨证要点

患者口干、口苦，提示肝胆郁热、胆汁上溢；尿频为湿热下注膀胱所致；舌质红、苔黄、脉细，为肝胆湿热、兼阴液耗伤之象。

三、诊疗方案

（一）治法

清利肝胆湿热，滋阴润燥，凉血活血。

（二）处方

中药内服（一诊与复诊处方一致）：

• 组方：龙胆（集）10g、栀子（集）10g、北柴胡（集）10g、生地黄（集）24g、牡丹皮10g、当归（集）10g、泽泻（集）10g、陈皮（集）10g、知母（集）24g、黄柏（集）10g、升麻（集）9g、甘草（集）8g。

• 用法：6付，每日1剂，3次/日，开水冲服。

四、方解与师训

（一）方解

• 清利肝胆湿热：龙胆、栀子、黄柏苦寒清热，直泻肝胆实火；泽泻利水渗湿，导湿热从小便而去；升麻清热解毒，升散郁火。

• 滋阴润燥：生地黄、知母滋阴清热，生津止渴，兼顾糖尿病阴虚之本；当归、牡丹皮养血凉血，防止苦寒药伤阴耗血。

• 理气和中：陈皮理气健脾，燥湿化痰，防止苦寒药损伤脾胃运化功能。

• 调和诸药：甘草调和药性，缓和诸药峻烈之性。

（二）师训要点

1. 消渴病（肝胆湿热证）核心病机：肝胆湿热内蕴，熏蒸津液，兼见阴虚燥热，治疗需“清利湿热与滋阴润燥并重”，避免单纯清热燥湿而加重阴液耗伤。

2. 用药权衡：重用龙胆、栀子等苦寒药的同时，配伍生地黄、知母等滋阴之品，体现“治病不伤正”的思想；陈皮理气和中，防止苦寒伤胃。

3. 糖尿病合并肝胆湿热的诊疗思路：糖尿病多以阴虚燥热为本，若兼肝胆湿热，需在滋阴润燥的基础上清利湿热，避免一味滋阴而助湿，或一味清热而伤阴。

五、随访与预后

• 随访计划：6付中药服完后复诊，评估口干、口苦、尿频症状改善情况，复查血糖，据证调整方药。

• 预后：肝胆湿热证经清利湿热、滋阴润燥治疗后多可缓解症状；糖尿病需长期管理，结合饮食、运动控制血糖，防止并发症。

六、心得体会

通过跟师学习本例消渴病（肝胆湿热证）医案，我对糖尿病合并湿热证的中医辨证论治有了更为深刻、系统的体悟，打破了此前对消渴病“唯阴虚燥热”的刻板认知。

首先，消渴病的病机并非单一“阴虚燥热”，而是虚实夹杂、多脏腑受累的复杂过程。患者既往有糖尿病史，本属阴虚燥热之体，此次以口干、口苦、尿频为主症，结合舌红苔黄、脉细，提示肝胆湿热内蕴，熏蒸津液，下注膀胱。黎明老师并未固守“滋阴润燥”的常规思路，而是精准判断出“肝胆湿热为本，阴虚燥热为兼”的核心病机，采用清利肝胆湿热与滋阴润燥并重的治法，这让我深刻认识到：临床诊疗不能被教科书的证型分类所束缚，而要根据患者的具体表现，动态把握病机的主次关系。

其次，用药权衡是提升疗效的关键。本例处方中，老师重用龙胆、栀子、黄柏等苦寒之品清利肝胆湿热，同时配伍生地黄、知母、当归等滋阴养血之品，防止苦寒药伤阴耗血；加陈皮理气和中，避免苦寒伤胃。这种“祛邪不伤正，扶正不恋邪”的用药智慧，充分体现了中医“整体观”的诊疗理念。对于糖尿病患者，若一味使用清热燥湿药，会进一步耗伤阴液，加重阴虚燥热；若一味滋阴，则会助湿生热，使湿热之邪缠绵难愈。唯有精准权衡祛邪与扶正的关系，才能打破“湿热→阴虚→湿热”的恶性循环。

再者，糖尿病合并肝胆湿热的诊疗需兼顾“标本缓急”与“脏腑关联”。患者的口干、口苦、尿频等症状，看似是局部湿热的表现，实则与肝胆疏泄失常、脾胃运化失司、肾失气化等多脏腑功能失调密切相关。老师在清利肝胆湿热的同时，兼顾滋阴润燥、理气和中，正是基于对脏腑之间相互影响的深刻理解。这让我明白：糖尿病并非单纯的“消渴”，而是全身代谢紊乱的综合征，治疗中需重视脏腑之间的协调，不能只盯着血糖指标，而要从整体上调整患者的气血津液与脏腑功能。

最后，临床诊疗需注重“守正与变通”的平衡。本例患者一诊与复诊处方一致，体现了对核心病机的坚守；而在用药剂量、剂型上的调整，则体现了对病情变化的灵活应对。在临床中，我们既要坚守中医理论的核心原则，又要根据患者的具体情况灵活变通，不能被固定的方剂或证型所束缚。唯有如此，才能在复杂的慢性疾病诊疗中做到游刃有余。

医案十二

面游风（风热证）

医案编号：20250507-01（一诊）、20250514-01（复诊）

就诊日期：2025年5月7日（一诊）、2025年5月14日（复诊）

就诊科室：遵义市红花岗区中医医院国医堂

患者主诉：面颈部散在红斑伴瘙痒6+月

一、病史采集

（一）现病史

患者6+月前无明显诱因出现面颈部散在红斑伴瘙痒，外院诊断为“脂溢性皮炎”，经治疗后症状反复，今为求进一步诊治就诊于我院国医堂门诊。

（二）既往史与个人史

• 既往史：否认既往病史。

• 遗传病史：否认遗传病史。

• 手术史：否认手术史。

• 过敏史：否认药物及食物过敏史。

• 生活史：平素喜食辛辣油腻之品，作息不规律。

（三）中医四诊及体格检查

• 望诊：面颈部散在红斑，边界欠清，局部皮肤微有油腻感；舌质红，苔黄。

• 闻诊：无特殊异常气味。

• 问诊：面颈部红斑伴阵发性瘙痒，无明显疼痛，纳可，大便偏黏，小便黄。

• 切诊：脉数。

• 辅助检查：无。

二、诊断与辨证

（一）诊断

• 西医诊断：脂溢性皮炎

• 中医诊断：面游风（风热证）

（二）辨证要点

患者面颈部红斑伴瘙痒，结合舌质红、苔黄、脉数，辨证为风热外袭，湿热内蕴，郁于肌肤。风热之邪侵袭肌表，故见红斑；湿热内生，熏蒸肌肤，故伴瘙痒、皮肤油腻；舌质红、苔黄、脉数均为风热湿热之象。

三、诊疗方案

（一）一诊（2025-05-07）

治法

疏风清热，除湿止痒，养血润肤。

处方

1. 中药内服

◦ 组方：地肤子（集）12g、蛇床子（集）12g、黄柏（集）12g、栀子（集）12g、菊花（集）12g、黄芩（集）12g、葛根（集）18g、当归（集）12g、甘草（集）10g、荆芥（集）12g、防风（集）12g、炒酸枣仁（集）12g。

◦ 用法：7付，每日1剂，开水冲服。

2. 中药外敷

◦ 组方：地肤子（集）12g、蛇床子（集）12g、黄柏（集）12g、栀子（集）12g、菊花（集）12g、黄芩（集）12g、葛根（集）18g、当归（集）12g、甘草（集）10g、荆芥（集）12g、防风（集）12g、炒酸枣仁（集）12g。

◦ 用法：1付，每日1剂，开水冲泡后外搽患处。

3. 外用敷料

◦ 医用修复敷料 MRD(R) 50g；皮肤修复敷料 喷剂型 100ml。

（二）复诊（2025-05-14）

治法

疏风清热，除湿止痒，养血润肤，凉血解毒。

处方

1. 中药内服

◦ 组方：地肤子（集）12g、蛇床子（集）12g、栀子（集）12g、菊花（集）12g、酒黄芩（集）12g、当归（集）12g、甘草（集）6g、荆芥（集）12g、防风（集）12g、炒酸枣仁（集）12g、马齿苋（集）30g、牡丹皮（集）15g、黄芪（集）20g、麸炒薏苡仁（集）30g、野菊花（集）12g。

◦ 用法：7付，每日1剂，开水冲服。

2. 外用治疗

◦ 医用退热凝胶（氨甲环酸凝胶）10ml；医用修复敷料 MRD(R) 50g；皮肤修复敷料 喷剂型 100ml；皮肤修复敷料 敷贴型 25*22。

四、方解与师训

（一）一诊方解

• 疏风清热：荆芥、防风、菊花疏风解表，清热止痒，直击风热之邪。

• 除湿止痒：地肤子、蛇床子、黄柏、黄芩清热燥湿，祛风止痒，针对湿热内蕴之象。

• 养血润肤：当归、葛根养血润燥，防止疏风清热药耗伤阴血。

• 宁心安神：炒酸枣仁宁心安神，缓解瘙痒导致的夜寐不安。

• 调和诸药：甘草调和药性，缓和诸药峻烈之性。

（二）复诊方解

• 延续一诊疏风清热、除湿止痒、养血润肤治法，新增马齿苋、野菊花、牡丹皮凉血解毒，增强清热消斑之力；黄芪、麸炒薏苡仁益气健脾，渗湿止泻，兼顾脾胃功能。

（三）师训要点

1. 面游风（风热证）核心病机：以“风热外袭、湿热内蕴”为主，治疗需“疏风清热与除湿止痒并重”，同时兼顾养血润肤，防止疏风清热药耗伤阴血。

2. 内外合治思路：内服方调脏腑、清内湿，外用方直达病所、解外邪，二者协同提升疗效；医用修复敷料保护皮损，促进修复，体现中西医结合优势。

3. 用药权衡：重用疏风清热药的同时，配伍当归、葛根等滋阴养血之品，体现“治病不伤正”的思想；炒酸枣仁宁心安神，改善患者睡眠，提升治疗依从性。

五、随访与预后

• 随访计划：7付中药服完后复诊，评估面颈部红斑消退程度、瘙痒缓解情况，据证调整方药；外用敷料若出现局部刺痛、红肿，立即停用并复诊。

• 预后：面游风与饮食、作息密切相关，急性期经疏风清热、内外合治多可快速缓解；后期需调整体质、规避诱因，否则易反复发作。

六、心得体会

通过跟师学习本例面游风（风热证）医案，我对颜面皮肤病的诊疗有了更深刻、系统的体悟，打破了此前对脂溢性皮炎“唯湿热论治”的刻板认知。

首先，面游风的病机并非单一“湿热内蕴”，而是风热与湿热交织、虚实夹杂的复杂过程。患者以面颈部红斑、瘙痒为主要表现，结合舌红苔黄、脉数，提示风热外袭与湿热内蕴并存。黎明老师并未固守“清热除湿”的常规思路，而是精准判断出“风热为本，湿热为兼”的核心病机，采用疏风清热与除湿止痒并重的治法，同时配伍养血润肤之品，这让我深刻认识到：临床诊疗不能被教科书的证型分类所束缚，而要根据患者的具体表现，动态把握病机的主次关系。

其次，内外合治是提升颜面皮肤病疗效的关键。本例患者一诊中，老师采用“内服+外敷+医用敷料”的综合治疗方案，内服方调脏腑、清内湿，外敷方直达病所、解外邪，医用敷料保护皮损、促进修复，三者协同作用，快速缓解了患者的红斑、瘙痒症状。这让我明白：颜面皮肤病的治疗不能仅依赖内服药物，外用治疗直接作用于病灶，能显著提升疗效，同时减少内服药物的剂量和副作用。

再者，用药权衡是“治病不伤正”的核心体现。本例处方中，老师重用荆芥、防风、菊花等疏风清热药，同时配伍当归、葛根等滋阴养血之品，防止疏风清热药耗伤阴血；加炒酸枣仁宁心安神，改善患者睡眠，提升治疗依从性。这种“祛邪不伤正，扶正不恋邪”的用药智慧，充分体现了中医“整体观”的诊疗理念。对于颜面皮肤病患者，若一味使用疏风清热、燥湿止痒药，会进一步耗伤阴血，加重皮肤干燥、瘙痒；若一味滋阴养血，则会助湿生热，使湿热之邪缠绵难愈。唯有精准权衡祛邪与扶正的关系，才能打破“风热→湿热→瘙痒”的恶性循环。

最后，临床诊疗需注重“守正与变通”的平衡。本例患者复诊时，老师在一诊核心治法的基础上，新增马齿苋、野菊花、牡丹皮凉血解毒，黄芪、麸炒薏苡仁益气健脾，体现了对病情变化的灵活应对。在临床中，我们既要坚守中医理论的核心原则，又要根据患者的具体情况灵活变通，不能被固定的方剂或证型所束缚。唯有如此，才能在复杂的慢性皮肤病诊疗中做到游刃有余。

医案十三

湿疮（阴虚内燥证）

医案编号：20250716-01（初诊）、20250723-01（二诊）、20250820-01（三诊）

就诊日期：2025年7月16日、7月23日、8月20日

就诊科室：遵义市红花岗区中医医院国医堂

患者主诉：双上肢、双下肢苔藓样变伴瘙痒1+年

一、病史采集

（一）现病史

患者1+年前无明显诱因出现双上肢、双下肢苔藓样变伴瘙痒，外院诊断为“皮肤苔藓样变”，经药物治疗后症状稍好转，后反复加重，遂就诊于我院国医堂门诊。

（二）既往史与个人史

• 既往史：否认既往病史。

• 遗传病史：否认遗传病史。

• 手术史：否认手术史。

• 过敏史：否认药物及食物过敏史。

• 生活史：平素嗜食辛辣，作息欠规律。

（三）中医四诊及体格检查

• 望诊：双上肢、双下肢散在丘疹，部分融合成片，呈苔藓样变，皮肤干燥脱屑；舌质红，苔黄腻。

• 闻诊：无特殊异常气味。

• 问诊：皮肤瘙痒剧烈，夜间加重，影响睡眠，口干，大便偏干。

• 切诊：脉弦数。

• 辅助检查：无。

二、诊断与辨证

（一）诊断

• 西医诊断：皮肤淀粉样变

• 中医诊断：湿疮（阴虚内燥证）

（二）辨证要点

患者病程日久，湿热之邪久羁，耗伤阴血，致阴虚内燥，肌肤失养，故见皮肤苔藓样变、干燥脱屑；湿热未尽，风邪内生，故瘙痒剧烈；舌红、苔黄腻、脉弦数为湿热内蕴、阴虚血燥之象。

三、诊疗方案

（一）初诊（2025-07-16）

治法

清热利湿，养血润燥，祛风止痒，重镇安神。

处方

1. 中药内服

◦ 组方：龙胆12g、栀子12g、银柴胡12g、当归（集）15g、牛膝（集）12g、丹参（集）24g、土茯苓24g、白花蛇舌草24g、桃仁12g、红花（集）12g、首乌藤15g、乌梢蛇15g、甘草片12g、黄柏12g、马齿苋30g、薏苡仁（集）30g、大枣10g、煅龙骨30g、煅牡蛎30g。

◦ 用法：4付，每日1剂，水煎450ml，分3次温服。

2. 外用治疗

◦ 阿达帕林凝胶1g，外用，每日1次（QN）。

（二）二诊（2025-07-23）

治法

清热利湿，养血润燥，祛风止痒，重镇安神，凉血解毒。

处方

1. 中药内服

◦ 组方：龙胆12g、栀子12g、银柴胡12g、当归（集）15g、牛膝（集）12g、丹参（集）24g、土茯苓30g、白花蛇舌草24g、桃仁12g、首乌藤15g、乌梢蛇15g、甘草片12g、黄柏12g、马齿苋30g、薏苡仁（集）30g、大枣10g、煅龙骨30g、煅牡蛎30g、牡丹皮15g、净山楂12g、地黄（集）30g。

◦ 用法：4付，每日1剂，水煎450ml，分3次温服。

（三）三诊（2025-08-20）

治法

清热利湿，养血润燥，祛风止痒，重镇安神，活血化瘀，健脾和胃。

处方

1. 中药内服

◦ 组方：栀子12g、银柴胡12g、当归（集）15g、牛膝（集）12g、丹参（集）30g、土茯苓30g、白花蛇舌草30g、桃仁12g、首乌藤15g、乌梢蛇15g、甘草片12g、黄柏12g、薏苡仁（集）30g、大枣10g、煅龙骨30g、煅牡蛎30g、牡丹皮15g、净山楂（集）12g、红花（集）12g、建曲12g。

◦ 用法：4付，每日1剂，水煎450ml，分3次温服。

四、方解与师训

（一）核心方解

• 清热利湿：龙胆、栀子、黄柏、土茯苓、白花蛇舌草、马齿苋清热燥湿、解毒利湿，清除未尽之湿热。

• 养血润燥：当归、丹参、地黄、首乌藤养血滋阴、润燥止痒，滋养肌肤，改善苔藓样变。

• 祛风止痒：乌梢蛇、银柴胡祛风通络、除湿止痒，缓解皮肤瘙痒。

• 重镇安神：煅龙骨、煅牡蛎重镇安神，改善夜间瘙痒导致的睡眠障碍。

• 活血化瘀：桃仁、红花、牛膝活血化瘀，促进皮损处气血运行，软化苔藓样变。

• 健脾和胃：薏苡仁、大枣、建曲、山楂健脾和胃，防止苦寒药损伤脾胃。

（二）师训要点

1. 湿疮（阴虚内燥证）核心病机：病程日久，湿热未尽，阴血耗伤，肌肤失养，治疗需“清热利湿与养血润燥并重”，避免单纯清热燥湿而加重阴血耗伤。

2. 用药权衡：重用清热利湿药的同时，配伍当归、地黄等滋阴养血之品，体现“治病不伤正”的思想；重镇安神药改善睡眠，提升患者依从性。

3. 慢性湿疮诊疗思路：慢性湿疮多表现为苔藓样变，治疗需兼顾活血化瘀，促进皮损修复，同时重视健脾和胃，防止药物损伤脾胃功能。

五、随访与预后

• 随访计划：每4付药后复诊，评估皮损消退、瘙痒缓解及睡眠改善情况，据证调整方药；外用阿达帕林凝胶若出现局部刺激，立即停用并复诊。

• 预后：皮肤淀粉样变病程较长，经清热利湿、养血润燥、活血化瘀治疗后，皮损及瘙痒可逐步缓解；需长期坚持治疗并调整生活方式，减少复发。

六、心得体会

通过跟师学习本例湿疮（阴虚内燥证）医案，我对慢性顽固性皮肤病的中医辨证论治有了更为深刻、系统的体悟，打破了此前对湿疮“唯湿热论治”的刻板认知。

首先，慢性湿疮的病机并非单一“湿热内蕴”，而是湿热与阴虚血燥交织、虚实夹杂的复杂过程。患者病程1+年，皮肤苔藓样变、干燥脱屑，提示湿热之邪久羁，耗伤阴血，致阴虚内燥、肌肤失养；而瘙痒剧烈、苔黄腻、脉弦数，又提示湿热未尽、风邪内生。黎明老师并未固守“清热除湿”的常规思路，而是精准判断出“湿热未尽为本，阴虚血燥为兼”的核心病机，采用清热利湿与养血润燥并重的治法，同时配伍重镇安神、活血化瘀之品，这让我深刻认识到：临床诊疗不能被教科书的证型分类所束缚，而要根据患者的病程、皮损特点及全身症状，动态把握病机的主次关系。

其次，用药权衡是提升慢性皮肤病疗效的关键。本例处方中，老师重用龙胆、栀子、黄柏等苦寒之品清利未尽湿热，同时配伍当归、地黄、丹参等滋阴养血之品，防止苦寒药伤阴耗血；加煅龙骨、煅牡蛎重镇安神，改善夜间瘙痒导致的睡眠障碍；桃仁、红花、牛膝活血化瘀，软化苔藓样变；薏苡仁、大枣、建曲健脾和胃，防止药物损伤脾胃。这种“祛邪不伤正，扶正不恋邪”的用药智慧，充分体现了中医“整体观”的诊疗理念。对于慢性湿疮患者，若一味使用清热燥湿药，会进一步耗伤阴血，加重皮肤干燥、苔藓样变；若一味滋阴养血，则会助湿生热，使湿热之邪缠绵难愈。唯有精准权衡祛邪与扶正的关系，才能打破“湿热→阴虚→瘙痒→苔藓样变”的恶性循环。

再者，慢性湿疮的诊疗需兼顾“标本缓急”与“局部整体”。患者的皮肤苔藓样变、瘙痒等症状，看似是局部皮损的表现，实则与湿热内蕴、阴虚血燥、气血瘀滞等全身病机密切相关。老师在清热利湿、养血润燥的同时，兼顾活血化瘀、健脾和胃、重镇安神，正是基于对局部与整体关系的深刻理解。这让我明白：慢性皮肤病并非单纯的“皮肤问题”，而是全身气血津液与脏腑功能失调的外在表现，治疗中需重视整体调理，不能只盯着局部皮损，而要从根本上调整患者的体质状态。

最后，临床诊疗需注重“守正与变通”的平衡。本例患者三次诊疗，核心治法始终围绕“清热利湿、养血润燥、祛风止痒”，体现了对核心病机的坚守；而在用药上，初诊加红花活血化瘀，二诊加地黄、牡丹皮凉血滋阴，三诊加建曲、山楂健脾和胃，则体现了对病情变化的灵活应对。在临床中，我们既要坚守中医理论的核心原则，又要根据患者的具体情况灵活变通，不能被固定的方剂或证型所束缚。唯有如此，才能在复杂的慢性皮肤病诊疗中做到游刃有余。

医案十四

蛇串疮（肝经郁热证）——带状疱疹后遗神经痛

医案编号：20250326-01

就诊日期：2025年3月26日

就诊科室：遵义市红花岗区中医医院国医堂

患者主诉：右侧胸背部红斑、水疱10+天，后遗疼痛

一、病史采集

（一）现病史

患者10+天前无明显诱因出现右侧胸背部红斑、水疱伴疼痛，经住院治疗后红斑水疱干涸结痂，但仍有局部疼痛，遂就诊于我院国医堂门诊。

（二）既往史与个人史

• 既往史：高血压病史，否认其他病史。

• 遗传病史：否认遗传病史。

• 手术史：否认手术史。

• 过敏史：否认药物及食物过敏史。

（三）中医四诊及体格检查

• 望诊：右侧胸背部水疱已干涸结痂，舌质红，苔黄。

• 闻诊：无特殊异常气味。

• 问诊：局部疼痛明显，影响睡眠，口干，心烦易怒。

• 切诊：脉弦滑。

• 辅助检查：无。

二、诊断与辨证

（一）诊断

• 西医诊断：带状疱疹后遗神经痛

• 中医诊断：蛇串疮（肝经郁热证）

（二）辨证要点

患者红斑水疱消退后仍有疼痛，结合舌质红、苔黄、脉弦滑，辨证为肝经郁热未尽，气血瘀滞，脉络不通。肝经郁热熏蒸肌肤，故见红斑水疱；热邪久羁，耗伤阴血，气血瘀滞，不通则痛，故后遗疼痛；舌红、苔黄、脉弦滑为肝经郁热之象。

三、诊疗方案

（一）治法

清泻肝火，凉血解毒，活血化瘀，通络止痛，重镇安神。

（二）处方

中药内服：

• 组方：龙胆12g、栀子12g、北柴胡12g、赤芍12g、泽泻12g、地黄30g、牡丹皮15g、桔梗12g、瓜蒌皮12g、丹参24g、板蓝根30g、马齿苋30g、煅龙骨30g、煅牡蛎30g、炒酸枣仁15g、麸炒薏苡仁30g、甘草片10g、桃仁12g。

• 用法：4付，2日1剂，水煎服。

四、方解与师训

（一）方解

• 清泻肝火：龙胆、栀子、北柴胡清泻肝胆实火，针对肝经郁热之本。

• 凉血解毒：赤芍、地黄、牡丹皮、板蓝根、马齿苋凉血解毒，清除余毒，缓解局部炎症。

• 活血化瘀：丹参、桃仁活血化瘀，通络止痛，改善局部气血瘀滞。

• 重镇安神：煅龙骨、煅牡蛎、炒酸枣仁重镇安神、宁心止痛，改善疼痛导致的睡眠障碍。

• 健脾渗湿：麸炒薏苡仁健脾渗湿，防止苦寒药损伤脾胃；瓜蒌皮理气宽胸，桔梗开宣肺气，助气血运行。

• 调和诸药：甘草调和药性，缓和诸药峻烈之性。

（二）师训要点

1. 蛇串疮后遗神经痛核心病机：肝经郁热未尽，气血瘀滞，脉络不通，治疗需“清泻肝火与活血化瘀并重”，同时兼顾重镇安神，缓解疼痛对睡眠的影响。

2. 用药权衡：重用龙胆、栀子等苦寒药的同时，配伍地黄、牡丹皮等滋阴凉血之品，体现“治病不伤正”的思想；活血化瘀药改善局部气血运行，是缓解后遗神经痛的关键。

3. 带状疱疹后遗神经痛诊疗思路：带状疱疹急性期以清热利湿、解毒止痛为主，后遗神经痛期则需侧重活血化瘀、通络止痛，同时重视患者的睡眠与情绪调节。

五、随访与预后

• 随访计划：4付中药服完后复诊，评估疼痛缓解及睡眠改善情况，据证调整方药。

• 预后：带状疱疹后遗神经痛病程较长，经清泻肝火、活血化瘀治疗后多可逐步缓解；需坚持治疗并配合情绪调节，避免过度劳累，以减少疼痛反复。

六、心得体会

通过跟师学习本例蛇串疮（肝经郁热证）后遗神经痛医案，我对带状疱疹后遗神经痛的中医辨证论治有了更为深刻的体悟。

首先，带状疱疹后遗神经痛的核心并非单纯“疼痛”，而是肝经郁热与气血瘀滞交织的复杂病机。患者急性期红斑水疱消退后，疼痛仍持续，提示肝经郁热未尽，热邪耗伤阴血，导致气血瘀滞、脉络不通。黎明老师并未单纯使用止痛药，而是紧扣“清泻肝火、活血化瘀”的核心治法，同时配伍重镇安神之品，这让我明白：治疗带状疱疹后遗神经痛不能只盯着“疼痛”，而要追溯其根源——肝经郁热与气血瘀滞，唯有清除余毒、疏通脉络，才能从根本上缓解疼痛。

其次，活血化瘀是缓解带状疱疹后遗神经痛的关键环节。本例处方中，老师重用丹参、桃仁等活血化瘀药，改善局部气血运行，这让我深刻认识到：带状疱疹后遗神经痛的本质是“不通则痛”，气血瘀滞是其核心病理环节。在临床中，对于带状疱疹后遗神经痛患者，需在清泻肝火的基础上，重视活血化瘀，才能有效缓解疼痛。

再者，用药权衡是“治病不伤正”的核心体现。本例处方中，老师重用龙胆、栀子等苦寒之品清泻肝火，同时配伍地黄、牡丹皮等滋阴凉血之品，防止苦寒药伤阴耗血；加煅龙骨、煅牡蛎、炒酸枣仁重镇安神，改善患者睡眠，提升治疗依从性。这种“祛邪不伤正，扶正不恋邪”的用药智慧，充分体现了中医“整体观”的诊疗理念。对于带状疱疹后遗神经痛患者，若一味使用苦寒清热药，会进一步耗伤阴血，加重疼痛；若一味滋阴养血，则会助湿生热，使余毒缠绵难愈。唯有精准权衡祛邪与扶正的关系，才能打破“肝经郁热→气血瘀滞→疼痛”的恶性循环。

最后，临床诊疗需注重“标本缓急”与“局部整体”的平衡。患者的局部疼痛看似是局部问题，实则与肝经郁热、气血瘀滞、心神不宁等全身病机密切相关。老师在清泻肝火、活血化瘀的同时，兼顾重镇安神、健脾和胃，正是基于对局部与整体关系的深刻理解。这让我明白：带状疱疹后遗神经痛并非单纯的“局部疼痛”，而是全身气血津液与脏腑功能失调的外在表现，治疗中需重视整体调理，不能只盯着局部疼痛，而要从根本上调整患者的体质状态。

医案十五

瘾疹（风热证）

医案编号：20250716-01（初诊）、20250723-01（二诊）、20250813-01（三诊）

就诊日期：2025年7月16日、7月23日、8月13日

就诊科室：遵义市红花岗区中医医院国医堂

患者主诉：全身皮肤红斑风团伴瘙痒半年

一、病史采集

（一）现病史

患者半年前无明显诱因出现全身皮肤红斑风团伴瘙痒，反复发作，未予系统治疗，今为求进一步诊治就诊于我院国医堂门诊。

（二）既往史与个人史

• 既往史：否认既往病史。

• 遗传病史：否认遗传病史。

• 手术史：否认手术史。

• 过敏史：否认药物及食物过敏史。

• 生活史：平素嗜食辛辣，作息欠规律，易因情绪波动诱发瘙痒。

（三）中医四诊及体格检查

• 望诊：全身散在红斑风团，部分融合成片，皮肤潮红；舌质红，苔薄白。

• 闻诊：无特殊异常气味。

• 问诊：皮肤瘙痒剧烈，遇热加重，夜间尤甚，影响睡眠，口干，心烦易怒。

• 切诊：脉弦细。

• 辅助检查：无。

二、诊断与辨证

（一）诊断

• 西医诊断：荨麻疹

• 中医诊断：瘾疹（风热证）

（二）辨证要点

患者病程半年，红斑风团遇热加重，提示风热之邪侵袭肌表，营卫不和；瘙痒剧烈、夜间加重，为风热郁久化燥，耗伤阴血，肌肤失养；舌红、脉弦细为风热内蕴、阴血不足之象。

三、诊疗方案

（一）初诊（2025-07-16）

治法

疏风清热，养血润燥，祛风止痒。

处方

中药内服：

• 组方：地肤子（集）10g、蛇床子（集）10g、荆芥（集）10g、防风（集）10g、生地黄（集）24g、牡丹皮8g、黄柏（集）10g、泽泻（集）10g、黄芩（集）10g、黄芪（集）24g、麸炒白术（集）10g、大枣（集）10g、甘草（集）8g、苦参（集）8g、北柴胡（集）10g、当归（集）10g。

• 用法：7付，每日1剂，开水冲服。

（二）二诊（2025-07-23）

治法

疏风清热，益气健脾，祛风止痒。

处方

中药内服：

• 组方：地肤子（集）8g、蛇床子（集）8g、荆芥（集）8g、防风（集）8g、黄柏（集）8g、泽泻（集）8g、黄芩（集）8g、黄芪（集）20g、麸炒白术（集）8g、大枣（集）8g、甘草（集）8g、苦参（集）8g、北柴胡（集）8g、酒当归（集）8g、土茯苓（集）20g。

• 用法：7付，每日1剂，开水冲服。

（三）三诊（2025-08-13）

治法

疏风清热，养血滋阴，清利湿热，祛风止痒。

处方

1. 中药内服

◦ 组方：地肤子（集）10g、荆芥（集）10g、防风（集）10g、黄柏（集）10g、泽泻（集）10g、黄芩（集）10g、大枣（集）10g、甘草（集）10g、苦参（集）10g、北柴胡（集）10g、土茯苓（集）20g、桑白皮（集）10g、燀苦杏仁（集）10g、浙贝母12g、龙胆（集）10g、生地黄（集）24g、当归（集）12g。

◦ 用法：7付，每日1剂，开水冲服。

2. 外用治疗

◦ 曲安奈德益康唑乳膏1g，外用，每日2次（BID）。

四、方解与师训

（一）核心方解

• 疏风清热：荆芥、防风、地肤子、蛇床子疏风解表、清热止痒，直击风热之邪；桑白皮、苦杏仁、浙贝母清泄肺热，助肺主皮毛。

• 养血滋阴：生地黄、当归、牡丹皮养血滋阴、润燥止痒，改善风热耗伤阴血之象。

• 清利湿热：黄柏、黄芩、苦参、土茯苓、泽泻清热燥湿、解毒利湿，清除内蕴湿热；龙胆清泻肝胆实火，针对肝经郁热。

• 益气健脾：黄芪、麸炒白术、大枣益气健脾，固护肌表，防止风热反复侵袭；甘草调和诸药。

（二）师训要点

1. 瘾疹（风热证）核心病机：风热外袭，营卫不和，久则耗伤阴血，兼夹湿热内蕴，治疗需“疏风清热与养血滋阴并重”，避免单纯疏风而加重阴血耗伤。

2. 用药权衡：重用疏风清热药的同时，配伍生地黄、当归等滋阴养血之品，体现“治病不伤正”的思想；益气健脾药固护肌表，减少复发。

3. 慢性瘾疹诊疗思路：慢性瘾疹多虚实夹杂，需兼顾疏风清热、养血滋阴、清利湿热，同时重视患者情绪与生活调摄，避免诱因。

五、随访与预后

• 随访计划：每7付药后复诊，评估风团消退、瘙痒缓解及睡眠改善情况，据证调整方药；外用乳膏若出现局部刺激，立即停用并复诊。

• 预后：慢性荨麻疹病程较长，经疏风清热、养血滋阴治疗后，风团及瘙痒可逐步缓解；需长期坚持治疗并调整生活方式，减少复发。

六、心得体会

通过跟师学习本例瘾疹（风热证）医案，我对慢性荨麻疹的中医辨证论治有了更为深刻、系统的体悟，打破了此前对瘾疹“唯疏风止痒”的刻板认知。

首先，慢性瘾疹的病机并非单一“风热外袭”，而是风热与阴血不足、湿热内蕴交织的虚实夹杂过程。患者病程半年，风团遇热加重，提示风热之邪久羁，耗伤阴血，致肌肤失养；而瘙痒剧烈、舌红脉弦细，又提示湿热内蕴、营卫不和。黎明老师并未固守“疏风止痒”的常规思路，而是精准判断出“风热为本，阴血不足、湿热内蕴为兼”的核心病机，采用疏风清热与养血滋阴、清利湿热并重的治法，这让我深刻认识到：临床诊疗不能被教科书的证型分类所束缚，而要根据患者的病程、皮损特点及全身症状，动态把握病机的主次关系。

其次，用药权衡是提升慢性瘾疹疗效的关键。本例处方中，老师重用荆芥、防风、地肤子等疏风清热药，同时配伍生地黄、当归、牡丹皮等滋阴养血之品，防止疏风药伤阴耗血；加黄芪、麸炒白术、大枣益气健脾，固护肌表，减少风热反复侵袭；黄柏、黄芩、苦参、土茯苓清利湿热，清除内蕴湿热。这种“祛邪不伤正，扶正不恋邪”的用药智慧，充分体现了中医“整体观”的诊疗理念。对于慢性瘾疹患者，若一味使用疏风清热药，会进一步耗伤阴血，加重皮肤干燥、瘙痒；若一味滋阴养血，则会助湿生热，使湿热之邪缠绵难愈。唯有精准权衡祛邪与扶正的关系，才能打破“风热→阴血不足→瘙痒→风团”的恶性循环。

再者，慢性瘾疹的诊疗需兼顾“标本缓急”与“局部整体”。患者的皮肤风团、瘙痒等症状，看似是局部皮损的表现，实则与风热外袭、阴血不足、湿热内蕴、营卫不和等全身病机密切相关。老师在疏风清热、养血滋阴的同时，兼顾清利湿热、益气健脾，正是基于对局部与整体关系的深刻理解。这让我明白：慢性荨麻疹并非单纯的“皮肤问题”，而是全身气血津液与脏腑功能失调的外在表现，治疗中需重视整体调理，不能只盯着局部皮损，而要从根本上调整患者的体质状态。

医案十六

面游风（湿热蕴肤证）——激素依赖型特应性皮炎

医案编号：20250402-01（初诊）、20250409-01（二诊）、20250416-01（三诊）

就诊日期：2025年4月2日、4月9日、4月16日

就诊科室：遵义市红花岗区中医医院国医堂

患者主诉：面部红斑5+年，长期外用激素后加重伴干燥脱屑、剧烈瘙痒

一、病史采集

（一）现病史

患者5+年前无明显诱因出现面部红斑，未予重视及系统治疗。期间外院诊断为“皮炎”，长期自行使用地奈德乳膏及复方酮康唑乳膏，症状未见好转且逐渐加重，出现皮肤干燥脱屑、剧烈瘙痒，遇热及情绪波动时加重，遂就诊于我院国医堂门诊。

（二）既往史与个人史

• 既往史：否认其他系统病史，有5+年糖皮质激素及抗真菌药膏外用史。

• 遗传病史：否认遗传病史。

• 手术史：否认手术史。

• 过敏史：否认药物及食物过敏史。

• 生活史：平素嗜食辛辣油腻、甜食，作息不规律，长期熬夜，面部频繁接触化妆品及刺激性护肤品。

（三）中医四诊及体格检查

• 望诊：面部T区及两颊散在红斑丘疹，边界欠清，局部皮肤肥厚、干燥脱屑，可见抓痕及色素沉着；舌质红，苔黄腻。

• 闻诊：无特殊异常气味。

• 问诊：面部剧烈瘙痒，夜间加重，影响睡眠；口干口苦，大便黏滞不爽，小便黄；心烦易怒，情绪波动时瘙痒加重。

• 切诊：脉滑数。

• 辅助检查：无。

二、诊断与辨证

（一）诊断

• 西医诊断：中重度特应性皮炎（激素依赖型）

• 中医诊断：面游风（湿热蕴肤证）

（二）辨证要点

患者病程日久，长期外用激素导致皮肤屏障受损，湿热之邪乘虚而入，蕴结面部肌肤，故见红斑、瘙痒；湿热久羁，耗伤阴血，肌肤失养，故干燥脱屑；湿热熏蒸肝胆，故口干口苦、心烦易怒；舌红、苔黄腻、脉滑数均为湿热内蕴之象。核心病机为湿热蕴肤，阴血耗伤，屏障受损。

三、诊疗方案

（一）初诊（2025-04-02）

治法

清热利湿，凉血解毒，祛风止痒，修复屏障。

处方

1. 中药内服

◦ 组方：地黄24g、牡丹皮12g、荆芥10g、金银花12g、连翘12g、板蓝根24g、浙贝母15g、陈皮10g、苦杏仁12g、马齿苋24g、野菊花12g、黄芩片12g、甘草片6g、地肤子10g、蛇床子10g。

◦ 用法：4付，每日1剂，水煎400ml，分早晚温服。

2. 外用治疗

◦ 医用修复敷料 MRD(R) 50g，每日2次薄涂面部；中药涂擦治疗（马齿苋、野菊花、地肤子水煎湿敷）。

（二）二诊（2025-04-09）

治法

清热利湿，凉血解毒，祛风止痒，健脾渗湿，巩固疗效。

处方

中药内服：

• 组方：地黄16g、牡丹皮8g、荆芥6g、金银花12g、连翘12g、板蓝根16g、浙贝母10g、陈皮6g、苦杏仁9g、马齿苋15g、野菊花9g、黄芩片9g、甘草片6g、地肤子9g、蛇床子9g、龙胆6g、泽泻6g、薏苡仁15g、黄芪20g、白术10g。

• 用法：3付，2日1剂，水煎400ml，分早晚温服。

（三）三诊（2025-04-16）

治法

清热利湿，凉血解毒，祛风止痒，益气健脾，逐步替代激素，修复屏障。

处方

1. 中药内服

◦ 组方：地黄16g、牡丹皮8g、荆芥6g、金银花12g、连翘12g、板蓝根16g、浙贝母10g、陈皮6g、苦杏仁9g、马齿苋15g、野菊花9g、黄芩片9g、甘草片6g、地肤子9g、蛇床子9g、龙胆6g、泽泻6g、薏苡仁15g、黄芪20g、白术10g。

◦ 用法：3付，2日1剂，水煎400ml，分早晚温服。

2. 外用治疗

◦ 他克莫司软膏1g，外用，每日2次（BID），替代激素药膏；维生素C片0.1g，口服，每日2次（BID），改善血管通透性。

3. 生活调摄

◦ 避风寒，忌辛辣油腻、甜食及海鲜；停用所有化妆品及刺激性护肤品；规律作息，避免熬夜；保持心情舒畅。

四、方解与师训

（一）核心方解

• 清热利湿：龙胆、黄芩、马齿苋、野菊花、泽泻、薏苡仁清热燥湿、解毒利湿，直清面部湿热之邪；浙贝母、苦杏仁清泄肺热，助肺主皮毛，通调水道。

• 凉血解毒：地黄、牡丹皮、金银花、连翘、板蓝根凉血解毒、消斑透热，改善面部红斑及色素沉着。

• 祛风止痒：荆芥、地肤子、蛇床子祛风除湿、通络止痒，缓解剧烈瘙痒；甘草调和诸药，缓和诸药峻烈之性。

• 益气健脾：黄芪、白术、陈皮益气健脾、渗湿止泻，固护脾胃，杜绝生湿之源，同时益气固表，增强肌肤抵御外邪能力。

• 修复屏障：外用他克莫司软膏替代激素，抑制局部炎症反应；医用修复敷料补充皮肤脂质，修复屏障；维生素C改善血管通透性，减轻红斑。

（二）师训要点

1. 激素依赖型皮炎核心病机：湿热蕴肤为本，阴血耗伤、屏障受损为兼，治疗需“清热利湿与养血润燥并重”，避免单纯清热燥湿而加重阴血耗伤。

2. 激素替代策略：逐步减少激素使用，用他克莫司等非激素药膏替代，同时配合中药内调及外用敷料修复屏障，防止激素反跳。

3. 用药权衡：重用清热利湿药的同时，配伍地黄、牡丹皮等滋阴凉血之品，体现“治病不伤正”的思想；益气健脾药固护脾胃，防止药物损伤脾胃功能。

4. 生活调摄：强调“避风寒，慎饮食，节情志”，避免诱因，是巩固疗效、减少复发的关键。

五、随访与预后

• 随访计划：每3-4付药后复诊，评估红斑消退、瘙痒缓解及皮肤屏障修复情况，逐步调整他克莫司软膏使用频率；若出现局部刺激，立即停用并复诊。

• 预后：中重度特应性皮炎（激素依赖型）病程较长，经清热利湿、修复屏障治疗后，红斑及瘙痒可逐步缓解；需长期坚持治疗并调整生活方式，修复皮肤屏障，避免诱因，方可减少复发。

六、心得体会

通过跟师学习本例面游风（湿热蕴肤证）合并激素依赖型特应性皮炎医案，我对慢性颜面皮肤病的诊疗有了更为深刻、系统的体悟，打破了此前对皮炎“唯清热止痒”的刻板认知。

首先，激素依赖型皮炎的核心并非单纯“皮肤问题”，而是湿热与阴血耗伤、屏障受损交织的全身病机。患者长期外用激素，不仅破坏了皮肤屏障，更导致湿热之邪久羁，耗伤阴血，形成“湿热→阴血耗伤→屏障受损→瘙痒加重”的恶性循环。黎明老师并未单纯使用止痒药，而是紧扣“清热利湿、养血润燥、修复屏障”的核心治法，从根本上调整患者的体质状态，这让我深刻认识到：临床诊疗不能只盯着局部皮损，而要追溯其根源——全身气血津液与脏腑功能失调。

其次，逐步替代激素、修复皮肤屏障是治疗激素依赖型皮炎的关键策略。本例患者长期使用激素，若突然停用，易出现严重的反跳现象。老师采用“中药内调+他克莫司替代+医用敷料修复”的综合方案，循序渐进地减少激素依赖，同时从内到外修复皮肤屏障，这让我明白：治疗激素依赖型皮炎不能急于求成，需兼顾疗效与安全性，避免因治疗不当加重病情。

再者，用药权衡是“治病不伤正”的核心体现。本例处方中，老师重用龙胆、黄芩等清热利湿药，同时配伍地黄、牡丹皮等滋阴凉血之品，防止清热药伤阴耗血；加黄芪、白术等益气健脾药，固护脾胃，杜绝生湿之源。这种“祛邪不伤正，扶正不恋邪”的用药智慧，充分体现了中医“整体观”的诊疗理念。对于慢性颜面皮肤病患者，若一味使用清热药，会进一步耗伤阴血，加重皮肤干燥；若一味滋阴，则会助湿生热，使湿热之邪缠绵难愈。唯有精准权衡祛邪与扶正的关系，才能打破恶性循环。

最后，生活调摄是巩固疗效、减少复发的重要保障。老师强调“避风寒，慎饮食，节情志”，要求患者停用化妆品、忌辛辣油腻、规律作息，这让我明白：慢性皮肤病的治疗不仅需要药物，更需要患者的配合。“三分治，七分养”，唯有从根本上调整生活方式，避免诱因，才能真正实现疾病的长期缓解。