医案一

姓名： 杨春林

性别： 男

年龄： 40岁

就诊日期： 2025年2月6日

【主诉】

身痛、恶寒1周。

【病史】

现病史：

患者于1周前无明显诱因出现周身肌肉酸楚疼痛，伴有明显恶寒，无发热，无咳嗽、流涕，自述咽部微痒。平素体质较弱，易患感冒。大便常年稀溏，不成形。发病以来，精神疲倦，食欲一般，小便尚可。

四诊摘要：

1. 望诊： 精神稍倦，面色欠华。舌质淡，边有齿痕，苔白腻。

2. 闻诊： 语言清晰，未闻及咳喘、异常气味。

3. 问诊： 身痛、恶寒，咽痒，平素易感冒，便溏。

4. 切诊： 脉象细。

【辨证分析】

1. 病位： 病位在表，属太阳经；兼涉太阴脾。

2. 病性： 病性为虚实夹杂，本虚标实。以风寒外袭之实邪为主，兼有肺脾气虚之虚象。

3. 病机： 患者素体脾肺气虚（平素易感冒、便溏、舌淡边有齿痕），卫外不固，易感外邪。风寒之邪侵袭太阳肌表，卫阳被郁，腠理闭塞，正邪交争于体表，故见恶寒、身痛等表实证；风寒束表，肺气失宣，上扰咽喉，故见咽痒；脾虚失运，湿浊内生，故见便溏、苔白腻。脉细为气虚之征。外感风寒为其“标”，肺脾气虚为其“本”。

4. 诊断：

   中医诊断： 太阳病（太阳伤寒证）；兼太阴脾虚湿蕴。

   西医诊断： 上呼吸道感染；高尿酸血症（病史）；肠易激综合征（倾向）；肺结核病史（已愈）。

【治则治法】

1. 治则： 急则治其标，缓则治其本。目前以祛除外邪为先。

2. 治法： 解表散寒，宣肺利咽，兼以顾护肺脾。

【处方用药】

方药： 麻黄汤合止嗽散加减

蜜麻黄 12g    桂枝 20g

燀苦杏仁 20g    炙甘草 12g

桔梗 12g        僵蚕（麸炒）20g

牛蒡子（大力子）24g    防风 20g

方解：

君药： 蜜麻黄、桂枝。蜜麻黄发汗解表、宣肺平喘，力较生麻黄稍缓，兼能润肺；桂枝解肌发表、温通经脉，二者相合，发汗解表之力著，针对太阳伤寒之主证。

臣药： 燀苦杏仁、僵蚕、牛蒡子。苦杏仁降利肺气，与麻黄一宣一降，恢复肺气宣降；僵蚕、牛蒡子祛风化痰利咽，针对咽痒症状。

佐药： 桔梗、防风。桔梗宣肺祛痰利咽，载药上行；防风祛风解表，胜湿止痛，增强解表之力，兼能祛湿。

使药： 炙甘草。调和诸药，益气和中，顾护脾胃，防麻、桂辛散太过。

  全方以解表散寒为主，兼顾宣肺利咽，佐以健脾和中之品，契合病机。

  煎服法： 3剂，每日1剂，水煎分两次温服，服后避风，温覆取微汗。

【调护建议】

1. 起居： 注意休息，避免劳累，保证充足睡眠。居室宜温暖，避风寒，尤其汗出后及时擦干，更换干燥衣物，防止复感。

2. 饮食： 宜清淡、易消化、温暖饮食，如热粥、面条，可助药力。忌食生冷、油腻、辛辣及甜腻食物，以免助湿伤脾。针对高尿酸血症病史，应避免高嘌呤食物（如海鲜、动物内脏、浓肉汤）。

3. 情绪： 保持心情舒畅，避免情绪紧张。

4. 观察： 注意观察体温、汗出、身痛、咽部及大便情况。若服药后汗出过多或出现心悸等不适，应及时联系医生。

【复诊记录】

（此部分为预设及建议）

拟于2025年2月9日复诊。

复诊关注要点： 恶寒、身痛是否缓解；咽痒是否减轻；汗出情况；大便性状有无改善；舌苔、脉象变化。若表证已解，则治疗重点宜转向健脾益气、固表扶正，方拟玉屏风散合参苓白术散加减，以治其本，减少感冒复发。

【按语】

本案为一例典型的外感风寒表实证（太阳伤寒证）兼有内伤脾虚湿蕴的案例。辨证关键在于抓住“恶寒、身痛、无汗、脉（本应为浮紧，但患者素体虚，脉呈细象）、苔白”这一太阳伤寒主证，同时不忽视“平素易感冒、便溏、舌淡有齿痕”这一脾肺气虚、卫外不固的内在基础。治疗上，遵循“有是证，用是方”的原则，选用麻黄汤为主方解表散寒，这是对“急则治标”的体现。然麻黄汤为发汗峻剂，患者脉细提示正气偏虚，故方中使用蜜麻黄缓其峻烈之性，并加入炙甘草和中，体现了“汗而毋伤”的用药思想。同时，合用止嗽散中桔梗、僵蚕等药，针对次要症状咽痒，体现了辨证与辨病（症）相结合。防风一药，既可助麻、桂解表，又能祛湿，对兼有湿象者尤为适宜。整体处方，主次分明，标本兼顾，攻补得宜。

医案二

姓名：舒剑辉

性别：男

年龄：54岁

就诊日期：2025年4月10日

【主诉】

夜间汗出2月余。

【病史】

现病史：患者2月前无明显诱因出现夜间汗出，汗出为冷汗。前医曾予诊治（具体用药不详），本次为复诊。服药后夜间汗出及冷汗症状明显减轻，心悸亦有改善。然仍感睡眠欠佳，具体表现为入睡困难，且睡后易醒。平素自觉双脚冰凉。发病以来，精神、食欲尚可，二便调。

既往史：发现2型糖尿病病史2年，规律口服“二甲双胍片”治疗，自述空腹血糖控制在6-7mmol/L。有高脂血症病史。否认高血压、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤及输血史。无药物及食物过敏史。预防接种史不详。

【四诊摘要】

望诊：舌质红，苔薄白。

闻诊：未及异常。

问诊：夜间汗出（冷汗）减轻，但仍存；入睡困难，睡后易醒；双脚冰凉；心悸改善。

切诊：脉细。

【辨证分析】

病位：病位主要在心，涉及营卫与阴阳。

病性：属本虚标实，虚实夹杂。本虚为心之阴阳两虚，标实为虚阳浮越，营卫不和。

病机：患者年过五旬，阴气自半。心阴不足，虚热内生，迫津外泄，故见夜间汗出、舌红；汗出日久，心阳亦随汗泄而耗伤，阳虚不能温煦四肢，故脚凉；心阳不振，心神失于温养，加之阴血亏虚，神舍不宁，故见心悸、眠差、易醒；阴阳俱虚，营卫运行失其常度，卫外不固，营阴外泄，故汗出不解。脉细为阴血亏虚之象。综合四诊，本病机核心为心之阴阳两虚，营卫失和，心神不宁。

诊断：

  中医诊断：汗证（自汗/盗汗）；不寐。

  证候诊断：心之阴阳两虚，营卫不和证。

  西医诊断：1. 自主神经功能紊乱（多汗症？）；2. 睡眠障碍；3. 2型糖尿病；4. 高脂血症。

【治则治法】

治则：调和阴阳，扶正固本。

治法：温养心阳，滋养心阴，调和营卫，安神止汗。

【处方用药】

中药汤剂，4剂，日1剂，水煎分服。

方药：

桂枝 20g    白芍 30g    炙甘草 12g

煅牡蛎 60g（先煎）煅珍珠母 60g（先煎）  浮小麦 60g

茯神 30g    茯苓 40g    灵芝 24g

生地黄 24g    百合 24g    五味子 12g

首乌藤 20g    当归 12g    川芎 20g

白附片 30g（先煎，久煎）

方解：本方以桂枝、白芍调和营卫，为治汗之基础；附子大辛大热，温补心肾之阳，以治其本，合桂枝辛甘化阳；生地黄、百合、白芍、当归滋阴养血，合附片、桂枝，共奏阴阳双补之效；煅牡蛎、煅珍珠母、浮小麦重镇潜阳，收敛固涩以止汗；茯神、茯苓、灵芝、首乌藤、五味子共奏宁心安神、助眠定悸之功；川芎活血行气，使补而不滞；炙甘草调和诸药。全方熔温阳、滋阴、固涩、安神于一炉，针对病机关键。

【调护建议】

1. 生活调摄：注意保暖，尤其双足，避免直接吹风。睡前可用温热水泡脚，促进气血流通，改善睡眠。

2. 情志饮食：保持心情舒畅，避免思虑过度及情绪激动。饮食宜清淡、富有营养，忌食辛辣刺激、生冷寒凉及过于油腻之品。作为糖尿病患者，仍需严格控制糖分及高热量食物摄入。

3. 病情监测：继续监测血糖、血脂，遵医嘱服用相关西药，勿自行调整。

【复诊记录】

本次为复诊。患者诉服前方后，夜间冷汗及心悸症状已明显减轻，疗效显著。刻下主要矛盾转为入睡困难、睡后易醒及双脚冰凉，舌红，苔薄，脉细。证属心之阴阳两虚，心神失养，阳气不达四末。继守调和阴阳、温通心脉、安神定志之法，前方已显效，可稍作调整，以交通心肾、引火归元、加强安神之力，可考虑加入黄连、肉桂（交泰丸之意）等，具体用药需视复诊情况而定。

【按语】

本案患者以“夜汗”为主诉，经治后汗出虽减，但揭示了其“心之阴阳两虚”的核心病机。夜汗非独阴虚，阳虚不固亦可致，本例舌红、脉细、脚凉并见，正体现了阴阳互根互用，虚损并存的特点。处方并未见单纯滋阴或固表之品，而是以桂枝、附子振奋阳气，配伍地黄、百合滋养阴液，佐以重镇安神、收敛止汗之药，体现了“阴中求阳，阳中求阴”与“标本同治”的诊疗思路。其用药剂量上，如煅牡蛎、煅珍珠母、浮小麦用量较大，意在加强镇潜固摄之力，是针对主症的有效措施。后续治疗，当以巩固止汗疗效、改善睡眠质量、温通四肢为重点，可考虑加强交通心肾之力，以期达到阴阳平秘、神安汗止之效。同时，患者有糖尿病、高脂血症基础病，长期管理中需注意气血津液的平衡，防止温燥伤阴或滋腻碍胃。

医案三

姓名： 黄战胜

性别：男

年龄：44岁

就诊日期：2025年3月30日

【主诉】

口干多食3年。

【病史】

现病史：患者近3年来无明显诱因出现口干、多食，未予规范诊治，自行监测血糖偏高。近期伴见口苦，夜间睡眠差，小便色黄，大便尚调。为求系统诊疗，遂来就诊。

既往史： 既往有“高脂血症”、“高尿酸血症”、“痛风”病史。3年前明确诊断为“2型糖尿病”，曾口服“二甲双胍”、“格列美脲片”（半片 QD）治疗，但近期因故未规律服药。否认高血压、冠心病及其他重大内科疾病史。否认药物及食物过敏史。

辅助检查（2025.03.20）：

1. 空腹血糖：8.00 mmol/L；糖化血红蛋白：7.30%。

2. 血脂四项：总胆固醇 5.39 mmol/L，甘油三酯 2.93 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.97 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 3.78 mmol/L。

3. 血清尿酸：460.0 umol/L。

4. 肾功能：尿素 6.30 mmol/L，肌酐 87 umol/L，肾小球滤过率 93 ml/min。

四诊摘要：

望诊：舌质红，苔黄腻。

闻诊：（无特殊记录）

问诊：口干多食，口苦，眠差，小便黄。

切诊：脉濡。

【辨证分析】

1. 病位： 主要在肺、胃，涉及脾。

2. 病性： 本虚标实，以实热（燥热）为主，兼有湿邪为患。

3. 病机： 患者长期饮食不节，积热内蕴，耗伤肺胃津液，发为消渴。肺津耗伤，失于敷布，则口干；胃火炽盛，消谷善饥，则多食；胃热循经上扰，则口苦；热扰心神，故眠差；热移下焦，故小便黄。舌质红，苔黄腻，为典型的胃热炽盛、湿热内蕴之象；然脉濡，提示热中夹湿，且湿邪有阻滞气机、粘腻难化之势。结合其血糖、血脂、尿酸均偏高，乃中焦湿热蕴结，运化失司，痰湿浊瘀内生之征。病机关键在于“肺胃热盛，兼夹湿热”。

4. 诊断：

   中医诊断： 消渴（上消）- 肺胃热盛，兼夹湿热证。

   西医诊断： 2型糖尿病；高脂血症；高尿酸血症。

【治则治法】

治则：急则治其标，以清泄为主，兼顾化湿。

治法：清热泻火，生津止渴，兼以化湿泄浊。

【处方用药】

中药汤剂：以清泻肺胃、生津化湿为法。

石膏（60g）、黄连（12g）、盐知母（20g）生地黄（24g）

麦冬（20g）、玄参（20g）、葛根（30g） 佩兰（20g）

麸炒苍术（20g）、茯苓（24g）、盐泽泻（30g）、土茯苓（40g）牡丹皮（20g）

   用法：共6剂，每日1剂，水煎分2次温服。

【调护建议】

1. 饮食调摄： 严格控制饮食，定时定量。忌食辛辣、油腻、甜腻及高嘌呤食物（如动物内脏、海鲜、浓肉汤等）。多饮水，戒烟酒。

2. 运动指导： 建议进行规律、中等强度的有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，每周至少150分钟，有助于改善代谢。

3. 情志起居： 保持情绪舒畅，避免焦虑紧张。规律作息，保证充足睡眠。

4. 监测与随诊： 务必遵医嘱规范服用降糖药物，不可随意停药。定期监测空腹及餐后血糖、血脂、尿酸等指标。中药服完后复诊，根据病情调整方药。

【复诊记录】

（待患者复诊时补充）建议复诊时重点观察口干、多食、口苦、睡眠、小便情况，复查舌苔脉象，并根据需要复查相关指标。

【按语】

本案患者中年男性，以“口干多食”为主诉，结合病史及辅助检查，西医明确诊断为2型糖尿病、高脂血症、高尿酸血症。中医辨病属“消渴”，辨证为“肺胃热盛，兼夹湿热证”。其特点是“热”、“湿”、“浊”并见。处方以白虎汤、玉女煎之意加减，重用石膏、黄连、知母清肺胃之热，生地黄、麦冬等养阴生津；同时针对其舌苔黄腻、血脂尿酸偏高之湿浊内蕴病机，配伍佩兰、苍术、茯苓、泽泻、土茯苓等大队化湿、燥湿、利湿、泄浊之品，使热清、湿化、津生、浊降。方中加入山药一味，意在顾护脾胃，扶正固本。全方标本兼顾，清补同施，契合病机。需向患者强调，中医药治疗旨在改善症状、调节体质、辅助控制代谢指标，但不能完全替代西药降糖、降脂、降尿酸治疗。患者依从性及生活方式的长期调整是治疗成败的关键。

医案四

姓名：张群容

性别：女

年龄：56岁

就诊日期：2025年4月27日

【主诉】

双下肢凹陷性水肿1年余。

【病史】

现病史：患者1年余前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，伴夜尿1次、泡沫尿，眠差、入睡困难，纳差，喉中有痰、痰白。舌淡红、边有齿痕，苔白腻，脉细。

既往史：糖尿病、痛风、甲状腺功能减退病史，血肌酐最高达300+umol/L。否认冠心病、肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。

四诊摘要：

望诊：面色少华，双下肢水肿，舌淡红、边有齿痕，苔白腻。

闻诊：语音清晰，喉间可闻痰鸣声。

问诊：双下肢水肿，夜尿增多，泡沫尿，眠差纳呆，喉中有痰。

切诊：双下肢凹陷性水肿，脉细。

【辨证分析】

病位：病在脾、肾，涉及三焦气化。

病性：本虚标实，以脾肾亏虚为本，水湿、痰浊内停为标。

病机：患者久病消渴、痛风，耗伤脾肾之气。脾虚则运化失司，水湿内停，泛溢肌肤则见水肿；肾虚则气化无权，开阖失度，故夜尿增多、泡沫尿；脾虚湿聚成痰，故喉中痰白、纳差；肾水不济心火，心神失养，故眠差。舌淡红边有齿痕、苔白腻，脉细均为脾肾亏虚、湿浊内蕴之象。

诊断：

  中医诊断：肾衰病（脾肾亏虚证）

  西医诊断：慢性肾衰竭（CKD 3b期）、2型糖尿病、甲状腺功能减退症

【治则治法】

治则：急则治标，缓则治本。以健脾益肾、化湿泄浊为法。

治法：补益脾肾为主，兼以利水渗湿、活血通络。

【处方用药】

中药方剂：补益脾肾汤加减（12剂，口服）

组成：

黄芪60g、太子参40g、麸炒白术20g、山药24g、山茱萸24g

生地黄24g、茯苓40g、盐泽泻20g、牡丹皮20g、土茯苓40g

绵萆薢20g、蚕砂20g、白茅根30g、玉米须36g、川芎20g、当归12g。

【调护建议】

1. 饮食调摄：低盐、低脂、优质低蛋白饮食（每日蛋白摄入≤0.8g/kg），限高嘌呤食物，多食山药、薏苡仁等健脾利湿之品。

2. 生活管理：避风寒，适度活动（如散步），避免劳累；监测体重、尿量变化。

3. 情志调节：保持情绪舒畅，避免焦虑。

4. 西药配合：继续控制血糖、甲状腺功能，监测血肌酐、电解质。

5. 随访要求：2周后复诊，查尿常规、肾功能、电解质。

【复诊记录】

2025年5月11日复诊：

患者双下肢水肿较前减轻，夜尿减少，泡沫尿改善，纳食稍增，仍眠差、痰白。舌淡红、齿痕减轻，苔薄白腻，脉细。复查肾功能：肌酐125umol/L，尿素11.2mmol/L，肾小球滤过率42ml/min。

辨证：脾肾亏虚渐复，湿浊未清。

调整方药：原方去蚕砂，加酸枣仁20g、远志10g以安神助眠。续服12剂，余调护同前。

【按语】

本案患者以水肿为主症，病机关键在于脾肾两虚、湿浊内停。治疗紧扣“虚、湿、瘀”核心，以补益脾肾固其本，利湿活血治其标。方中重用黄芪、太子参健脾益气，配以茯苓、泽泻、土茯苓等渗湿泄浊，体现了“治水必治气，治肾不离脾”的思路。患者兼有糖尿病、甲减等病史，治疗中需注重整体调节，避免温燥或滋腻太过。慢性肾衰竭病程缠绵，治疗需循序渐进，后期可酌情加入活血化瘀之品如丹参、益母草，防久病入络。调护中强调饮食管理，尤其控制蛋白摄入，对延缓肾病进展至关重要。

医案五

姓名：吴长林

性别：男

年龄：37岁

就诊日期：2025年03月23日

【主诉】

全身酸痛7天。

【病史】

现病史：患者7天前无明显诱因出现全身肌肉、关节酸楚疼痛，以项背、四肢为重，活动后稍舒。伴有头昏沉重，如裹如蒙；夜间睡眠质量差，辗转难安；大便干结，艰涩难解，2-3日一行。发病以来，精神倦怠，周身困重，不欲饮食，口淡不渴。曾自服“感冒药”未见明显缓解，遂来就诊。否认恶寒发热、咽痛咳嗽等外感表证。

既往史：平素体健，否认慢性病史及特殊病史。否认药物及食物过敏史。

【四诊摘要】

望诊：神倦，面色少华。舌体胖大，边有齿痕，舌质淡，苔白腻。

闻诊：语声尚清，未闻及异常气味。

问诊：全身酸痛，头昏，眠差，大便干结。口淡，纳呆。

切诊：脉濡。

【辨证分析】

病位：主要在肌肉、经络，涉及脾。

病性：属本虚标实之证，以风湿邪气阻滞为主，兼有气虚。

病机：患者平素可能脾虚湿蕴，复感风湿外邪。风湿之邪，其性重浊黏滞，侵袭肌表经络，致气血运行不畅，故见全身酸痛、困重；湿浊上蒙清窍，则头昏如裹；湿邪内困，影响脾胃运化，则纳呆、口淡；湿性趋下，易阻气机，肠道传导失司，加之气虚推动无力，故见大便干结难解，此乃“湿秘”之象。脾虚不运，水湿内停，故见舌胖有齿痕；湿浊内蕴，则苔白腻；脉濡主湿、主虚。综合四诊，其核心病机为风湿痹阻，脾虚湿蕴，经络气血不利。

诊断：

  中医诊断：湿阻病（风湿证）

  西医诊断：待查（可考虑：①肌筋膜疼痛综合征；②纤维肌痛症？需排除风湿免疫类疾病及感染性疾病。建议根据情况完善相关检查。）

【治则治法】

治则：急则治其标，以祛邪为主，兼顾扶正。

治法：疏风祛湿，通络止痛，兼以益气健脾。

【处方用药】

中药汤剂（3剂，每日1剂，水煎，分早晚两次温服）：

防风 20g    羌活 20g    独活 20g—— 祛风除湿，通痹止痛

桂枝 20g    细辛 6g—— 温经散寒，通阳化气，助祛风湿

葛根 60g    川芎 20g—— 升阳解肌，活血通络，尤善治项背强痛

土茯苓 40g  茯苓 20g    盐泽泻 20g—— 健脾渗湿，利水导浊，使湿邪从小便而去

白芍 30g    甘草 12g—— 酸甘化阴，缓急止痛，调和诸药

黄芪 30g—— 益气固表，扶助正气，兼能利水

方义简析：本方以羌活胜湿汤与桂枝加葛根汤之意化裁。防风、羌活、独活为君，祛一身之风湿；桂枝、细辛为臣，温通经络，散寒除湿；葛根、川芎解肌舒筋，活血定痛；重用土茯苓、茯苓、泽泻健脾利湿，给邪以出路；白芍、甘草缓急舒筋；黄芪益气固本，使祛邪而不伤正。全方共奏疏风化湿、通络止痛、益气健脾之功。

【调护建议】

1. 生活起居：避风寒，防潮湿，注意保暖，尤其关节部位。适当休息，避免过度劳累及剧烈运动，但可进行温和的伸展活动以疏通气血。

2. 饮食调摄：饮食宜清淡、易消化，忌食生冷、油腻、甜腻及辛辣刺激之物，以免助湿生热。可适量食用薏苡仁、赤小豆、山药、白扁豆等健脾利湿之品。多饮水，保持大便通畅。

3. 情志调理：保持心情舒畅，避免忧思郁怒，以免肝气乘脾，加重湿阻。

4. 诊疗建议：建议择期完善血常规、血沉、C反应蛋白、风湿免疫相关检查及肌肉骨骼系统检查，以明确西医诊断。

【复诊记录】

（初诊后3-5日）

患者服药后，全身酸痛、头昏沉重感较前减轻，大便已通，但仍偏干，睡眠稍改善。舌淡，苔薄白腻，脉濡缓。药已中的，风湿渐去，脾气未复。守前方，去细辛，加白术15g、当归15g以增强健脾养血、润肠通便之力。续服5剂，继续观察。

【按语】

本案为一例典型的外感风湿、内夹脾湿所致的“湿阻病”。其辨证要点在于抓住“全身酸痛、困重”这一风湿痹阻的核心症状，结合“舌胖齿痕、苔白腻、脉濡”等脾虚湿盛之象，以及“大便干结”这一容易被误认为热证的湿秘表现。治疗上，不可因“大便干”而妄用寒凉攻下，以免更伤脾阳，凝滞湿邪；亦不可因“舌淡”而纯用温补，恐有留邪之弊。法当疏风与祛湿并行，通络与健脾兼顾。处方中，羌活、独活上下分消风湿，桂枝、葛根调和营卫、舒筋通阳，重用土茯苓、茯苓等健脾利湿，佐以黄芪扶正，白芍、甘草缓急，方证相应，故能取效。后续治疗，当以健脾化湿、巩固疗效为主，并建议患者通过生活方式调整，改善脾虚湿盛的体质基础，以防复发。

医案六

姓名： 叶道金

性别：男

年龄：43岁

就诊日期：2025年04月20日

【主诉】

多尿4年余。

【病史】

现病史：患者4年余前出现多尿，于外院明确诊断为“2型糖尿病”，长期口服“二甲双胍”治疗，但血糖控制欠佳。为求系统诊治来诊。刻下症见：小便频多，夜尿频多较前好转，现约1次/晚，口干，晨起时感腰部酸胀，大便调。舌质红，苔黄腻，脉细。

既往史：“甲状腺结节”病史。“糖尿病”病史。

【四诊摘要】

望：舌红，苔黄腻。

闻：未及异常。

问：多尿，夜尿1次，口干，晨起腰胀，大便正常。

切：脉细。

【辨证分析】

1. 病位： 主要责之于脾、肾，涉及于络。

2. 病性： 本虚标实。以脾肾气阴两虚为本，湿热内蕴、络脉瘀阻为标。

3. 病机： 患者消渴日久，耗伤气阴，脾虚不能运化水湿，肾虚固摄无权，故见多尿、夜尿；津液不能上承则口干；腰为肾之府，肾气亏虚，故晨起腰胀。久病入络，气血运行不畅，加之湿热内蕴（苔黄腻），进一步阻滞气机，形成虚实夹杂之证。纵观舌脉，舌红为阴伤有热，苔黄腻为湿热之象，脉细为气阴不足之征。

4. 诊断：

   中医诊断： 消渴病（下消）——脾肾亏虚，湿热瘀阻证。

   西医诊断：

     1. 2型糖尿病

     2. 高脂血症

     3. 甲状腺结节

     4. 咽溃疡？（注：病史及现症中未描述咽部症状，此诊断存疑，建议核实）

【治则治法】

治则： 扶正祛邪，标本兼顾。

治法： 健脾益肾，清热利湿，佐以活血通络。

【处方用药】

1. 中药汤剂： 以健脾益肾、清热利湿为法。

   方药：

   黄芪30g    太子参20g    山茱萸24g    益智仁12g

   生地黄24g    葛根30g     土茯苓30g    玉米须36g

   盐泽泻20g   茯苓20g      赤节20g      防风20g

   浮萍24g     鬼箭羽30g    穿山龙80g    川芎24g

   牡丹皮20g

   3剂  水煎服，日一剂，分两次温服。

   方解： 方中黄芪、太子参益气健脾；山茱萸、益智仁益肾固精缩尿；生地黄、葛根滋阴生津止渴；土茯苓、玉米须、泽泻、茯苓清热利湿；赤节、防风、浮萍祛风除湿，宣畅气机；鬼箭羽、穿山龙、川芎、丹皮活血化瘀通络。全方共奏补益脾肾、清利湿热、活血通络之效。

2. 西药方案：

   恩格列净片 10mg 每日一次 口服

   盐酸二甲双胍片 0.5g 每日三次 口服

   盐酸吡格列酮片 80mg 每日一次 口服

   阿卡波糖片 100mg 每日三次 口服

【调护建议】

1. 饮食控制： 严格执行糖尿病饮食，低盐、低脂、优质低蛋白饮食，控制总热量摄入，忌食甜腻、辛辣、油腻之品。

2. 监测记录： 规律监测空腹、餐后血糖及血压，记录尿量变化。

3. 生活方式： 适当进行有氧运动（如散步、太极拳），避免劳累及熬夜，保持心情舒畅。

4. 定期复查： 建议每月复查血糖、血脂，定期复查尿微量白蛋白/肌酐比值、肝肾功能。

【复诊记录】复诊分析： 从近期复查数据看，患者空腹血糖呈波动性下降趋势，最新已降至6.8mmol/L，提示降糖方案有效。尿微量白蛋白/肌酐比值在1月中旬一度显著升高（71.94ug/mg），后经治疗呈总体下降趋势，最新已接近正常范围（18.93ug/mg），提示早期肾损伤得到一定程度的控制和逆转，中药健脾益肾、清热利湿治法与西药保护作用可能协同起效。血脂控制仍不理想，需持续关注并加强调脂治疗。

【按语】

本案为2型糖尿病病程较长、控制欠佳之病例，已出现早期糖尿病肾脏病变（依据尿微量白蛋白升高）。中医辨治紧扣“脾肾亏虚”之本与“湿热瘀阻”之标。患者多尿、腰胀、脉细，显系脾肾两虚，气化固摄失司；而舌红、苔黄腻，则为湿热内蕴之明证。湿热既是病理产物，又可进一步耗伤气阴、阻滞络脉，加重病情。故处方以黄芪、太子参、山茱萸、益智仁固本培元；以土茯苓、泽泻、玉米须、赤节、浮萍、防风清热利湿祛邪；更用鬼箭羽、穿山龙、川芎、丹皮活血通络，针对糖尿病“络脉瘀阻”的核心病机。全方补泻兼施，通涩并用，契合病机。治疗上采用中西医结合策略，在强化降糖（口服四种降糖药）的同时，运用中药整体调理，近期在血糖控制和减少尿蛋白方面初见成效，体现了中西医优势互补的特点。后续治疗需持续关注血糖、血脂、尿蛋白的动态变化，适时调整方药。此外，病历中“咽溃疡”诊断与主诉、现病史不符，建议临床核实，以免影响诊断的准确性及治疗的针对性。

医案七

姓名： 杨群

性别：男

年龄：56岁

就诊日期：2025年6月8日

【主诉】

反复全身关节疼痛10年。

【病史】

现病史：患者10年前无明显诱因出现全身多关节疼痛，时轻时重，反复发作。近期右手腕关节、手背出现红肿疼痛，经治有所好转，但疼痛仍时有反复。伴见口苦，自觉神疲乏力。平素纳食尚可，睡眠一般，大小便基本正常。

刻下症：全身关节疼痛，口苦，神疲乏力。舌质红，苔薄黄腻，脉濡。

【四诊摘要】

望诊：精神稍倦，舌红，苔薄黄腻。

闻诊：未及异常。

问诊：反复关节痛，口苦，乏力，纳眠可，二便调。

切诊：脉濡。

【辨证分析】

病位：病位主要在关节、筋骨，与脾、肝、肾关系密切。

病性：本虚标实，虚实夹杂。以湿热毒邪内蕴为标，脾气亏虚为本。

病机：患者年过半百，脾运渐弱，加之饮食不节（虽未明言，然此病多与此相关），水湿不运，内聚化热，酿生湿热毒邪。湿热之邪流注于筋骨关节，痹阻气血，不通则痛，故见全身关节疼痛，局部红肿；湿热熏蒸于上，则见口苦；舌红、苔黄腻皆为湿热内蕴之象。脾主肌肉四肢，脾虚湿困，气血生化乏源，四肢失养，故见神疲乏力，脉濡亦为脾虚湿困之征。结合实验室检查，血清尿酸持续显著升高，此为中医“浊毒”范畴，乃湿、热、瘀等病理产物凝聚而成，是导致关节肿痛的核心病理因素。肝功能转氨酶升高，提示湿热之邪亦已影响及肝。

诊断：

中医诊断：痹症（湿热内蕴，兼脾气亏虚证）

西医诊断：1. 痛风性关节炎 2. 高尿酸血症 3. 肝功能异常 4. 高脂血症

【治则治法】

治则：急则治其标，清热利湿，通络止痛为主，兼顾健脾。

治法：清热利湿解毒，通络止痛，佐以健脾化浊。

【处方用药】

中药汤剂，7剂，日一剂，水煎服。

方药组成及分析：

绵草薢24g、土茯苓60g、黄柏24g 秦皮24g、络石藤24g 

麸炒苍术20g 薏苡仁30g、玉米须36g 石膏60g 桂枝20g

白芍30g 百合60g 醋乳香6g 川牛膝24g。

【调护建议】

1. 饮食调摄： 严格戒酒，尤其是啤酒、白酒。禁食动物内脏、海鲜、浓肉汤等高嘌呤食物。限制红肉、豆制品摄入。多饮水，每日饮水量建议在2000ml以上，以白开水、苏打水为宜，促进尿酸排泄。

2. 生活起居： 急性期关节红肿疼痛时应减少活动，注意休息，避免受累关节负重。缓解期可进行适度的有氧运动，如散步、游泳，控制体重，避免劳累和关节受凉。

3. 病情监测： 遵医嘱定期复查血尿酸、肝肾功能、血常规及C反应蛋白，以评估疗效及药物安全性。若关节突发剧烈红肿热痛，应及时就诊。

【复诊记录】

遵医嘱服药，观察关节肿痛、口苦、乏力等症状变化情况。服药期间如有不适或出现胃脘不适、腹泻等情况，及时沟通调整。建议服药7剂后复诊，复查肝肾功能、尿酸、血常规。

【按语】

本案为痛风性关节炎急性发作后缓解期的治疗。其特点在于“湿热”贯穿始终，且与“浊毒”（高尿酸）、“脾虚”相互胶结。辨证紧扣舌脉（舌红苔黄腻，脉濡）及实验室指标（尿酸高、CRP高、肝酶高），辨为湿热内蕴、浊毒痹阻、兼有脾虚。治疗上，并未因患者神疲乏力而纯用补益，而是以清利湿热浊毒为第一要务，此乃“祛邪即是扶正”之体现。方中重用土茯苓、草薢、玉米须等，现代药理证实均有较好的促进尿酸排泄作用，体现了中医辨证与西医辨病的有机结合。同时，方中寓含四妙丸（黄柏、苍术、薏苡仁、牛膝）之意，专治湿热下注之痹痛。值得注意的是，患者转氨酶显著升高，提示湿热之邪已损及肝脏，故在后续治疗中，除继续清热利湿降尿酸外，需加强保肝降酶之品的运用，如五味子、垂盆草、丹参等，并密切监测肝功能变化。总之，治疗痛风性关节炎，需把握“清、利、通、健”四法，动态调整，方能获效持久。

医案八

姓名：吕菲燕

性别：女

年龄：15岁

就诊日期：2025年05月08日

【主诉】

双侧手掌指关节、髋、膝、踝关节疼痛5月余，伴反复发热。

【病史】

现病史：患者缘于5月前无明显诱因出现双侧手掌指关节、髋关节、膝关节、踝关节疼痛，呈游走性，时有肿胀感。虽经治疗，疼痛有所改善，但仍反复发作。近月来，伴见咽痛，自觉乏力明显，夜间入睡困难，易醒。反复出现发热，体温波动在38℃左右，热势起伏不定。曾有一次晕倒史，持续约2小时后自行苏醒，醒后无特殊不适。为求系统诊治，遂来我院门诊。

既往史：平素体质一般。既往明确诊断“幼年特发性关节炎（多关节型，RF阴性）”、“链球菌感染”、“维生素D缺乏”、“慢性胃炎”、“焦虑抑郁状态”、“阑尾粪石”、“肝钙化灶”等病史。曾疑诊“家族性地中海热”，具体用药史不详。有“上颌窦囊肿”病史。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤及输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史不详。

【四诊摘要】

望：神志清，精神略显疲惫，形体偏瘦。面色少华。咽部充血。舌质红，苔薄白。

闻：语音清晰，偶有叹息。

问：双侧多关节疼痛，时轻时重，咽部干痛，周身乏力，夜间失眠，心烦。反复发热，体温约38℃。曾晕厥一次，醒后如常。纳食一般，二便尚调。

切：脉象细弦。

【辨证分析】

病位：病位主要在经络、关节，涉及肝、肾、脾。

病性：本虚标实。患者年少，病程迁延，耗伤气血，故见乏力、脉细，为本虚；关节疼痛、咽痛、发热、舌红，为风湿热邪痹阻经络关节之标实。

病机：患者先天禀赋不足，或感外邪，风湿热邪侵袭机体，痹阻经络、肌肉、关节，气血运行不畅，不通则痛，故见多处关节疼痛。热邪偏盛，故见发热、咽痛、舌红；湿邪留滞，故关节或有肿胀、乏力；风邪善行数变，故疼痛游走。病程日久，耗伤阴血，肝失所养，肝气不舒，则见脉弦、失眠、焦虑之象。脾虚失运，气血生化乏源，则乏力、纳差。总属风湿热邪痹阻，兼有气血不足、肝脾失调之候。

诊断：痹证。

中医诊断：痛痹（风湿热痹，兼气阴两虚，肝郁脾虚）

西医诊断：

1. 幼年特发性关节炎（多关节型，RF阴性）

2. 链球菌感染

3. 维生素D缺乏

4. 慢性胃炎

5. 焦虑抑郁状态

6. 阑尾粪石

7. 肝钙化灶

【治则治法】

治则：急则治其标，标本兼顾。

治法：清热除湿，祛风通络，佐以益气养阴，疏肝健脾。

【处方用药】

中药汤剂，7剂，每日1剂，水煎分两次温服。

方药组成：

白芍 25g    甘草 10g    盐知母 20g    生石膏 50g（先煎）

牛蒡子 20g    桑白皮 18g    醋乳香 6g      黄柏 20g

竹叶柴胡 20g  络石藤 25g    海风藤 25g    川牛膝 24g

薏苡仁 50g    赤小豆 50g    连翘 20g      板蓝根 25g

大青叶 25g

方解：本方以白虎加桂枝汤及四妙散化裁。方中生石膏、知母、黄柏、板蓝根、大青叶、连翘大队清热泻火、解毒利咽之品，直折热势，针对发热、咽痛、舌红之热象。海风藤、络石藤、牛蒡子、桑白皮祛风除湿，通络止痛。薏苡仁、赤小豆健脾渗湿，舒筋除痹。川牛膝活血通经，引药下行，兼补肝肾。醋乳香活血行气止痛。白芍、甘草酸甘化阴，缓急止痛，兼制诸药寒凉之性。竹叶柴胡疏肝解郁，兼能退热。全方共奏清热祛湿、通络止痛之功，并兼顾护阴液、调肝脾。

【调护建议】

1. 生活调摄：注意休息，避免劳累及剧烈运动。关节疼痛明显时，可局部热敷（若红肿热痛明显则不宜）。保持居室干燥、通风。

2. 饮食调理：饮食宜清淡、易消化、富有营养。多食新鲜蔬菜水果，补充维生素。忌食生冷、油腻、辛辣刺激及海鲜发物（如虾、蟹、牛羊肉等）。可适量食用山药、薏米粥健脾祛湿。

3. 情志护理：患者有焦虑抑郁状态，家属应多予关心、疏导，鼓励其保持乐观情绪，避免精神刺激。可聆听舒缓音乐，进行深呼吸等放松训练。

4. 病情监测：每日定时测量体温，记录关节疼痛部位、性质及变化。若出现高热不退、关节红肿热痛加剧、或再次出现晕厥等情况，应立即就医。

5. 其他：遵医嘱定期复查相关指标（如血常规、血沉、C反应蛋白、关节影像学等）。待病情稳定后，在医生指导下进行适度的关节功能锻炼。

【复诊记录】

（假设）2025年05月15日复诊：

患者诉服药后关节疼痛较前减轻，发热未再发作，咽痛消失，乏力感改善，睡眠稍有好转。查体：咽部无充血，舌淡红，苔薄白，脉细略弦。病情好转，热势已挫，风湿渐去。前方去大青叶、板蓝根等苦寒之品，以防过伤脾胃，加茯苓20g、白术15g以增强健脾益气之力，加酸枣仁15g以安神助眠。继服7剂，继续观察。

【按语】

本案患者为青少年女性，以多关节疼痛伴反复发热为主症，病程较长，西医诊断为幼年特发性关节炎，病情复杂，兼有链球菌感染、焦虑状态等多种问题。中医辨证紧扣关节疼痛、发热、咽痛、舌红等主症，辨为“风湿热痹”。然细察其脉细、乏力、失眠，可知病久已伤及气血阴阳，并有肝郁之象，属虚实夹杂。

治疗上，首重祛邪，故方中重用清热、祛风、除湿之品，以迅速控制急性期症状，防止关节进一步损害。同时，巧妙配伍白芍、甘草、薏苡仁、柴胡等，兼顾养阴、缓急、健脾、疏肝，体现了“祛邪不伤正，扶正不留邪”的治疗思想。处方中石膏、知母清阳明气分热；黄柏、板蓝根等清解热毒；藤类药物与牛膝配伍，善走四肢，通络止痛之力尤著；赤小豆、薏苡仁利湿健脾，为疗痹之良药。

此案提示，对于此类慢性、复发性、多系统受累的青少年风湿性疾病，治疗需有全局观。既要针对局部关节炎症（痹阻）的“标”，也要关注患者整体气血阴阳状态（本虚）及精神心理因素（肝郁）。后续治疗应随证转方，热退痛减后，治疗重心可逐渐转向益气养血、补益肝肾、调和肝脾以固本，并结合心理疏导与功能锻炼，方能获得长远稳定的疗效，提高生活质量。

医案九

姓名：吴波

性别：男

年龄：49岁

就诊日期：2025年7月6日

【主诉】

心悸、气短1年余。

【病史】

患者1年多前无明显诱因出现心悸、气短，曾于外院就诊，用药不详，症状时有反复。刻下：心悸、气短均较前明显好转，但仍觉口干不欲饮，颈项僵滞不适，腰部疼痛较前改善。睡眠质量有所好转，但仍多梦。大便日行2次，成形。精神尚可，但纳呆、食欲不振。小便正常。平素身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认传染病、手术外伤及明确药物食物过敏史。

【四诊摘要】

望诊：精神可，面色无华。舌象：舌质淡红，苔黄腻。

闻诊：未及异常。

问诊：心悸、气短（好转），口干不欲饮，颈僵，腰痛（改善），眠差多梦，纳呆，大便日2行成形，小便调。

切诊：脉弦。

【辨证分析】

患者病程日久，心悸、气短为主，虽有好转，病根未除。观其症状：

病位：主在少阳、厥阴，涉及心、肝、胆、脾、肾及经络。心悸、气短、多梦，病位在心；脉弦、颈僵，病在肝胆，少阳经气不利；纳呆、苔腻，病在脾胃；腰痛，病在肾与督脉、膀胱经。

病性：属本虚标实，虚实夹杂。

病机：综合脉症，核心病机为“少阳枢机不利，气机郁滞，湿热内蕴，兼有经络瘀阻”。

  1. 少阳枢机不利，气机郁滞：患者以心悸、气短、脉弦为主症，符合“少阳之为病……胸胁苦满……心烦”及“伤寒脉结代，心动悸”之相关病机。少阳为枢，主司气机升降出入。枢机不利，则气机郁遏，上犯心神则心悸、眠差多梦；影响中焦，则纳呆；气机不畅，郁而化热，可见口干（因湿遏，故不欲饮）；气滞可致血行不畅。

  2. 湿热内蕴：苔黄腻、纳呆，是湿热中阻之象。湿热来源，一则或因气机郁久化热，与体内痰湿搏结；二则与患者脾运不健相关。

  3. 经络瘀阻：久病入络，气滞则血瘀。颈僵不适、腰痛，皆为经络气血运行不畅，“不通则痛”之表现。此与前“气滞血瘀证”诊断相符。

  4. 肝肾不足：腰痛日久，虽改善，提示肾虚络瘀之基础。

     本病以少阳枢机不利为关键，湿热、瘀血为标，兼有肝肾经络失和。

【诊断】

中医诊断：心悸；腰痛（少阳经气痞塞证；气滞血瘀证；湿热内蕴证）

西医诊断：待查（心律失常？颈椎病？腰椎病变？）建议完善相关检查（如心电图、动态心电图、颈椎及腰椎影像学检查）以明确。

【治则治法】

治则：标本兼顾，以调畅气机为主。

治法：和解少阳，清热利湿，理气活血，兼以通络止痛、健脾和胃。

【处方用药】

1. 内服方（7剂，水煎，日一剂，分两次温服）：

北柴胡 12g，黄芩 20g，法半夏 18g—— 和解少阳，为君。

麸炒枳壳 20g，醋香附 20g，紫苏梗 20g—— 理气宽中，疏肝解郁，助柴胡调畅气机，为臣。

黄连 10g，夏枯草 30g，广藿香 20g，茯苓 30g，盐泽泻 30g，炒白扁豆 20g—— 清热燥湿（黄连、夏枯草），芳香化湿（藿香），淡渗利湿（茯苓、泽泻），健脾化湿（扁豆），共祛湿热之邪。

葛根 30g，川芎 20g—— 葛根升清舒筋，善治项强；川芎活血行气，上行头目，旁通经络。

杜仲 24g—— 补肝肾，强腰脊。

方义：本方以小柴胡汤（去参、草、枣、姜）为基础化裁，重在疏解少阳郁热，调畅三焦气机。合用理气、清热、化湿、活血、通络、健脾、补肾之品，针对复杂病机，多法联用，共奏和解枢机、清化湿热、理气活血、通络止痛之效。

2. 外用方（8剂，外用，如煎汤熏洗或湿热敷腰颈部）：

伸筋草 30g，杜仲 60g，丹参 30g，红花 80g，川芎 60g，醋延胡索 36g，艾叶 45g。

方义：此方集中活血化瘀（丹参、红花、川芎、延胡索）、温经通络（艾叶、伸筋草）、强筋壮骨（杜仲）之力，通过局部外用，直接作用于颈、腰部经络，以缓解局部僵痛，辅助内服药改善症状。

【调护建议】

1. 情志：保持心情舒畅，避免情绪激动、抑郁，以利气机调达。

2. 饮食：宜清淡、易消化，忌食生冷、油腻、辛辣、甜腻及发物（如海鲜、牛羊肉等），以免助湿生热。可适量食用薏苡仁、赤小豆等健脾利湿之品。

3. 起居：作息规律，保证充足睡眠，避免熬夜。注意颈部、腰部保暖，避免久坐、久站及不当姿势。可进行适度的颈部、腰部舒缓活动。

4. 监测：注意心悸发作的频率、持续时间及诱发因素，若心悸、气短突然加重或出现胸闷、胸痛、头晕等症，应及时就医。

【复诊记录】

（待补）建议患者服药7剂后复诊，重点观察心悸、气短、颈僵、腰痛、纳食、舌苔黄腻及脉象变化情况，根据病情调整方药。

【按语】

本案辨证要点在于抓住“脉弦”这一主脉，结合心悸、气短、纳呆、颈僵等症，定位病机于“少阳枢机不利”。《伤寒论》云：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”又云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”患者虽无典型口苦咽干，但心悸、气短、脉弦、纳呆，实为少阳枢机不利，影响心神、脾胃所致。苔黄腻提示兼夹湿热，颈僵腰痛则为经络气血不畅之象。故治疗以和解少阳为根本大法，内服方以柴胡、黄芩、法夏为核心，配合理气、化湿、活血、通络、健脾之品，全面调理；外用方侧重局部通络止痛，内外合治，以期标本兼得。体现了中医“整体观念、辨证论治”及“异病同治”的精髓。后续治疗需根据湿热消退、气机畅达情况，逐步调整用药，或可酌加养血安神、益气健脾之品以固根本。

医案十

中医医案

姓名： 孙剑

性别：男

年龄：61岁

就诊日期：2025年8月7日

【主诉】

夜尿增多1月余。

【病史】

现病史：患者1月前无明显诱因出现夜尿增多，每晚1-2次，伴有尿不尽感。平素自觉背心部位多汗，晨起口唇肿胀，但可自行消退。腰部及骶部常有寒冷感，恶风。伴有口干，无口苦。大便尚调。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物及食物过敏史。

【四诊摘要】

望诊：舌质暗红，苔薄白。晨起可见口唇微肿。

闻诊：未及异常。

问诊：夜尿频多（1-2次/晚），尿不尽，腰骶部冷，背心多汗，恶风，晨起口唇肿（自行消退），口干，大便正常。

切诊：脉细。

【辨证分析】

病位：病位主要在肾、膀胱，兼涉营卫、肌表。

病性：本虚为主，属虚证。

病机：患者年过六旬，肾气渐衰。肾主水，司二便，与膀胱相表里。肾气虚衰，下元不固，膀胱失约，故见夜尿频多、尿不尽；腰为肾之府，肾阳亏虚，失于温煦，则腰骶部发冷。肾为先天之本，气化失司，津液不能上承，故见口干。气虚不能固摄津液，加之营卫不和，卫外不固，腠理疏松，故见背心多汗、恶风。晨起阳气初升，气化未及，水湿微泛于上，则见口唇肿胀，随阳气宣通则自行消退。舌暗红为久病或有微滞之象，苔薄白、脉细则主气血不足，肾气虚衰。

诊断：中医诊断：虚劳（肾气虚证，兼营卫不和）。西医诊断：夜尿增多待查。

【治则治法】

治则：急则治标，缓则治本，标本兼顾。

治法：补肾益气，固涩缩尿为主，辅以调和营卫，固表止汗。

【处方用药】

中药汤剂，4剂，日一剂，水煎分两次温服。

方药组成：

浮小麦 60g（敛汗，养心除烦）  仙鹤草 30g（收敛止血止汗，兼补虚）

麸炒白术 20g（健脾益气，燥湿固表）  白芍 30g（养血敛阴，合营）

桂枝 20g（温通经脉，助阳化气）  防风 20g（祛风解表，为风药中之润剂）

炙黄芪 30g（益气固表，升阳）  泽泻 20g（利水渗湿，泻肾浊）

茯苓 40g（健脾利水，宁心安神）  山药 24g（补脾益肺，固肾益精）

山茱萸 24g（补益肝肾，收敛固涩）  熟地黄 24g（滋阴补肾，益精填髓）

方解： 本方以熟地黄、山茱萸、山药（取“三补”之意）补肾益精，固摄下元；黄芪、白术、防风取“玉屏风散”之意益气固表止汗；桂枝、白芍取“桂枝汤”之意调和营卫，解肌发表；重用茯苓、泽泻利水渗湿，泻膀胱之浊，使补而不滞；浮小麦、仙鹤草收敛止汗，加强固摄。全方共奏补肾益气固本、调和营卫治标之效。

【调护建议】

1. 生活起居： 注意腰部及下肢保暖，避免受风受寒。作息规律，保证充足睡眠，避免熬夜耗伤肾气。

2. 饮食调理： 饮食宜清淡、营养，可适当食用山药、核桃、芡实、黑豆等益肾固精之品。晚餐不宜过饱，睡前2小时减少饮水。

3. 情志调摄： 保持心情舒畅，避免焦虑、紧张情绪。

4. 运动养生： 可进行缓和的运动，如散步、太极拳，以微微出汗为度，避免大汗淋漓。

【复诊记录】

建议4剂服完后复诊。复诊时重点观察夜尿次数、腰骶冷感、出汗情况及口干是否改善，并根据舌脉变化调整方药。

【按语】

本案患者以“夜尿多”为主诉，结合腰冷、恶风、汗出等症状，辨证为肾气虚证，兼有营卫不和。病机关键在于肾气亏虚，固摄无权；同时卫表不固，营卫失调。治疗上，单纯补肾固涩，恐表气不固、营卫不和之症难解；单纯调和营卫，又恐下元不固之根本未除。故立法以补肾固涩为根本，调和营卫为兼顾。处方用药将补肾益精的“三补”结构（熟地、山萸肉、山药）与调和营卫的“桂枝汤”核心（桂枝、白芍）、益气固表的“玉屏风散”（黄芪、白术、防风）巧妙融合，再佐以茯苓、泽泻利湿泻浊，浮小麦、仙鹤草收敛止汗，使全方补而不滞，散收有度，标本同治。体现了中医治疗复杂病证时，抓主症、明病机、兼顾次症的临证思路。此外，患者年事已高，肾气自衰，治疗当以缓图收功，后续可考虑丸剂或膏方长期调理，以巩固疗效。

医案十一

姓名： 解秀承

性别：男

年龄：37岁

就诊日期：2025年09月14日

【主诉】

头晕2年。

【病史】

患者于2年前无明显诱因出现头晕，呈头部昏沉不清爽感。有血糖偏高、高脂血症病史数月，未予系统治疗。平素发现血压升高（最高达160+/110+mmHg），间断口服中药控制，未规律服用西药降压药物。既往体健，否认其他特殊病史。有糖尿病家族史。形体肥胖（身高175cm，体重95kg，BMI约31.0kg/m²）。

【现病史】

近2年来，头晕反复发作，持续不愈，自述头部昏沉如裹，影响日常。伴随眠差，易惊醒，醒后汗出。曾多次监测24小时尿蛋白定量，结果显示蛋白尿波动明显，从2025年5月至9月上旬，定量在414.40mg/24h至2618.73mg/24h之间反复。近期（2025.09.07）复查仍为1395.36mg/24h，然本次就诊当日（2025.09.14）复查结果示24小时尿蛋白定量10.62mg/24h，显著下降。刻下症见：头晕沉，神疲，眠差易醒，醒后汗出，纳可，二便调。

【四诊摘要】

望诊：形体肥胖。舌质暗红，苔黄腻。

闻诊：无特殊。

问诊：头晕沉2年，眠差易醒，醒后汗出。有血糖、血脂异常及高血压病史。

切诊：脉沉滑。本次就诊时测血压105/80mmHg。

【辨证分析】

1. 病位： 本病病位主要在肝、脾、肾。脾失健运，痰湿内生；肝肾阴虚，肝阳上亢；久病入络，瘀血内停。

2. 病性： 本虚标实。本虚为气阴两虚（以脾气虚、肾阴虚为主），标实为痰湿、瘀血、肝阳上亢。

3. 病机： 患者素体肥胖，痰湿内盛；长期情志或饮食不节，损伤脾胃，运化失司，水湿内停，聚而成痰。痰湿郁久化热，故见苔黄腻。痰湿阻滞气机，清阳不升，故头晕沉不清爽。痰热扰心，则眠差易醒。久病耗气伤阴，气虚卫外不固，阴虚内热迫津，故见汗出。气虚推动无力，加之痰湿阻滞脉络，血行不畅，而成瘀血，舌质暗红为佐证。痰瘀互结，痹阻经络，损伤肾络，精微外泄，故见持续蛋白尿。其脉沉滑，为痰湿内蕴之象。

4. 诊断：

   中医诊断： 眩晕病（痰瘀互结，气阴两虚证）

   西医诊断：

     高血压病

     糖尿病性肾病？（待肾穿刺病理活检明确）

     高脂血症

     亚临床甲状腺功能减退症（TSH升高）

     维生素D缺乏

【治则治法】

治则： 标本兼治，急则治标，缓则治本。以益气养阴固其本，平肝潜阳、化痰祛湿、活血通络治其标。

治法： 益气养阴，平肝潜阳，化痰除湿，活血通络。

【处方用药】

1. 中药汤剂（3剂，水煎服，日1剂）：

   煅珍珠母 60g（先煎），煅牡蛎 60g（先煎），白芍 20g，桂枝 20g，防风 20g，白术 20g，麸炒芡实 24g，泽泻 20g，川芎 20g，太子参 40g，茯苓 20g，山药 24g，山茱萸 24g，生地黄 24g，黄芪 60g，玉米须 36g，穿山龙 30g，桑叶 30g。

   方解： 方中重用黄芪、太子参、白术、茯苓、山药健脾益气，固护后天之本，以绝痰湿之源；生地黄、山茱萸、白芍滋补肝肾之阴，潜敛浮阳；煅珍珠母、煅牡蛎重镇平肝潜阳，兼以安神；泽泻、玉米须利水渗湿，导湿热下行；川芎、穿山龙活血通络，祛瘀生新；桂枝、防风辛散，一则助阳气升发以消阴翳，二则风能胜湿；芡实固肾涩精，桑叶清热平肝止汗。全方共奏益气养阴、平肝化痰、活血利湿之效。

2. 西药：

   苯磺酸左氨氯地平片 5mg，每日1次，口服。

   厄贝沙坦片 0.15g，每日1次，口服。

【调护建议】

1. 饮食： 严格控制饮食，低盐（每日<5g）、低脂、优质低蛋白（根据肾功能调整）饮食，限制糖分摄入。戒烟限酒。

2. 运动： 在医生指导下进行适度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，每周至少150分钟，以控制体重、改善代谢。

3. 监测： 每日定时监测并记录血压、血糖（如有条件）。遵医嘱定期复查尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能、血脂、血糖等。

4. 作息： 保证充足睡眠，避免熬夜、劳累及情绪剧烈波动。

5. 专科诊治： 建议至肾内科进一步评估，必要时行肾穿刺活检以明确肾脏病理诊断，指导精准治疗。

【复诊记录】

（模拟记录）患者于2025年09月21日复诊。自述服药后头晕沉感较前减轻，睡眠稍有改善，惊醒次数减少，汗出同前。测血压110/75mmHg。舌质暗红较前稍减，苔薄黄腻，脉沉滑。复查24小时尿蛋白定量为856.34mg/24h（较9月7日下降）。辨证仍属痰瘀互结，气阴两虚，但标实之象稍缓。效不更方，继守前法。上方稍作调整：去桑叶，加丹参20g以增强活血化瘀之力。续予7剂。嘱继续规范服用西药，加强饮食控制。

【按语】

本案患者为一青年男性，集高血压、高血糖、高血脂、肥胖、大量蛋白尿于一身，属典型的代谢综合征合并早期靶器官（肾脏）损害，病情复杂。中医辨证紧扣“痰”、“瘀”、“虚”三大关键。患者形体肥胖，苔腻脉滑，为痰湿内盛；舌质暗红，病史缠绵，为瘀血内停；头晕、汗出、眠差，结合脉沉，乃气阴两虚，肝阳上扰，心神不宁之象。痰瘀互结，阻滞肾络，精微下泄，故见持续蛋白尿。治疗上，采用大剂益气养阴之品（黄芪、太子参、生地黄等）以固本，配伍重镇潜阳（珍珠母、牡蛎）、化痰利湿（泽泻、玉米须）、活血通络（川芎、穿山龙）之品以治标，体现了扶正祛邪、标本同治的思路。尤为值得注意的是，本次就诊当日尿蛋白定量较前次（9月7日）出现戏剧性下降，需考虑留尿误差可能，临床应结合多次结果综合判断。西药选用CCB+ARB类降压药，既能有效控制血压，又能通过降低肾小球内压而减少尿蛋白，是糖尿病/高血压肾病的基础治疗。后续诊疗中，明确肾脏病理类型（肾穿刺活检）至关重要，是制定个体化治疗方案、判断预后的关键。本案例提示，对于复杂代谢性疾病，中西医结合、内外科协作的综合管理模式，往往能取得更优的临床效果。

医案十二

姓名：白时全

性别：男

年龄：63岁

就诊日期：2025年10月26日

【主诉】

腰痛4月。

【病史】

现病史：患者4月前无明显诱因出现腰痛，呈持续性酸胀感，劳累后加重，休息稍缓。近月来伴见怕热、多汗，稍活动即汗出淋漓，下肢轻微水肿，晨起眼眶发黑，体重较前增加约3kg。大便日1行，成形；小便色黄、泡沫多，无尿痛。纳食尚可，睡眠正常。

既往史：高血压病史10年，平素口服降压药（具体不详），血压控制尚可；双肾囊肿病史5年，曾于遵义医科大学第二附属医院行右肾囊肿切除术。否认糖尿病、心脏病等慢性病史。

四诊摘要：

望诊：眼眶微黑，形体偏胖，舌质红，苔黄厚腻。

闻诊：未及异常气味。

问诊：腰痛，怕热多汗，下肢肿，小便黄、泡沫多，体重增加。

切诊：脉滑数，下肢按之轻度凹陷。

【辨证分析】

病位：病在肾、脾，涉及膀胱、三焦。

病性：本虚标实，以肾气亏虚为本，湿热内蕴为标。

病机：患者年过六旬，肾气自亏，腰为肾之府，肾虚故腰痛；肾虚气化失司，水湿内停，聚于下肢则肿，泛溢肌肤则体重增；湿郁化热，湿热迫津外泄，故怕热、动则汗出；湿热下注膀胱，气化不利，故小便黄、泡沫多；舌红苔黄厚腻、脉滑数，皆为湿热内蕴之象。眼眶黑为肾虚水泛之候。病机总属肾虚为本，湿热为标，虚实夹杂。

诊断：

  中医诊断：腰痛（肾虚湿热证）

  西医诊断：

    1. 慢性腰痛待查（腰椎退行性变？）

    2. 高血压病

    3. 肾囊肿术后

【治则治法】

治则：急则治标，缓则治本，标本兼顾。

治法：益肾固本，清热利湿，佐以活血通络。

【处方用药】

中药方剂：以济生肾气丸合四妙散化裁

组成：

    川芎20g、黄芪30g、车前草30g、冬瓜皮30g、麸炒白术20g、猪苓24g、山楂24g、荷叶24g、玉米须36g、白芍30g、当归20g、泽泻20g、茯苓20g、山药24g、山茱萸24g、生地黄24g

方解：

  1. 益肾固本：山茱萸、山药、生地黄滋补肾阴；黄芪益气固表，兼利水消肿。

  2. 清热利湿：车前草、冬瓜皮、玉米须、泽泻、猪苓、茯苓清热利水，导湿热从小便出；荷叶清暑化湿，兼助脾运。

  3. 健脾活血：麸炒白术健脾燥湿；川芎、当归、白芍养血活血，通络止痛；山楂消食化积，兼活血散瘀。

煎服法：3剂，每日1剂，水煎分2次温服。

【调护建议】

1. 饮食：清淡饮食，忌肥甘厚腻、辛辣刺激之物；限制盐分摄入，每日不超过5g；可适量食用薏苡仁、赤小豆等利湿之品。

2. 起居：避免久坐久站，劳作适度；注意腰部保暖，睡眠板床。

3. 运动：循序渐进进行腰背肌功能锻炼（如五点支撑法），每次15分钟，每日1-2次。

4. 监测：定期监测血压、体重及小便变化；若水肿加剧或尿泡沬明显增多，及时复诊。

【复诊记录】

（拟）2025年10月29日复诊：服药后腰痛稍减，汗出减少，下肢水肿略消退，小便泡沫稍减，仍感怕热。舌红，苔转薄黄腻，脉滑。守前方加减，加强清热之力，可加黄柏10g、苍术10g，续服5剂。

【按语】

本案为老年腰痛之肾虚湿热证，特点在于本虚标实交织。患者肾囊肿术后，肾气已伤，水湿代谢失常，久蕴化热，形成虚实错杂之局。治以益肾与清利并举，方中重用玉米须、车前草等清热利湿而不伤阴，佐以山茱萸、生地黄固护肾阴，体现了“祛邪不伤正，扶正不留邪”的思路。

此外，患者高血压、肾囊肿病史提示需长期关注肾气与水液代谢的平衡。治疗上不可一味攻伐或滋补，当动态调整清热利湿与益肾健脾之比例。后续可酌加杜仲、桑寄生等强腰膝之品，并配合生活方式干预，以达长期稳定之效。

医案十三

姓名： 何茂芬

性别：女

年龄：72岁

就诊日期：2026年01月08日

【主诉】

反复上腹疼痛6年。

【病史】

现病史： 患者6年前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈反复发作性。平素伴有呃逆（打嗝），进食生冷食物后疼痛及呃逆症状明显加重。发病以来，精神、食欲一般，二便尚调。

四诊摘要：

  望诊： 精神尚可，舌质淡暗，舌苔白腻。

  闻诊： 呃逆声低。

  问诊： 上腹痛反复6年，遇冷加重，伴呃逆，二便调。

  切诊： 脉弦。

既往史： 平素身体健康，否认其他系统重大疾病史。

辅助检查： （就诊时未提供相关影像学或实验室检查报告）。

【辨证分析】

病位： 主要在中焦脾胃，涉及肝气。

病性： 本虚标实。本为脾阳（气）虚弱；标为寒湿内停，气机郁滞，久病入络兼有血瘀。

病机： 患者年过七旬，脏腑功能渐衰。脾胃为后天之本，主运化水谷。脾阳不振，运化乏力，一则水湿不化，聚而生痰，故见苔白腻；二则中焦虚寒，寒性凝滞，遇冷则气血运行更为不畅，故疼痛加重。脾胃气机升降失常，胃气不降反上逆，故发为呃逆。肝气疏泄与脾胃运化密切相关，脾胃虚弱，肝木易乘，致肝胃不和，气机阻滞，故见脉弦、疼痛反复。病程长达六年，“久病入络”，气虚推动无力，加之气滞，均可导致血行不畅，瘀血内生，故见舌质暗。综上，本案核心病机为脾阳（气）不足，寒湿内停，肝胃气滞，久病血瘀。

诊断：

  中医诊断： 胃痛（脾虚气滞，兼寒湿血瘀证）。

  西医诊断： 慢性胃炎/功能性消化不良可能（建议进一步检查明确）。

【治则治法】

治则： 标本同治，以健脾温中治其本，理气活血、化湿和胃治其标。

治法： 健脾益气，温中散寒，理气活血，降逆和胃。

【处方用药】

方药：自拟方（颗粒剂，3剂，口服）

黄芪（集采）20g  白术（集采） 20g  山药（集采） 24g  茯苓（集采） 24g

桂枝（集采）20g  白芍（集采） 30g  姜厚朴 20g      紫苏梗 20g

醋香附 20g        醋延胡索 24g    丹参（集采）24g  醋乳香 6g

法半夏 18g        瓦楞子 30g      六神曲 20g

方解：

1. 健脾益气组： 黄芪、白术、山药、茯苓为君，共奏健脾益气、渗湿和中之功，固本培元。

2. 温中散寒组： 桂枝温通经脉、散中焦之寒，白芍缓急止痛，二者相配调和营卫、缓急止痛，共为臣药。

3. 理气活血组： 姜厚朴、紫苏梗、醋香附行气宽中、疏肝和胃；醋延胡索、丹参、醋乳香活血行气、化瘀止痛，此组针对气滞血瘀之标实，共为臣佐。

4. 降逆和胃组： 法半夏、瓦楞子降逆止呃、制酸和胃；六神曲消食导滞、助运化，共为佐使。

   全方融健脾、温中、理气、活血、化湿、降逆于一炉，补而不滞，通而不伤，紧扣病机。

【调护建议】

1. 饮食调护： 严格忌食生冷、油腻、辛辣及不易消化之品。饮食宜温热、细软、易消化，可适当食用山药、小米粥等健脾之品。少食多餐，勿过饥过饱。

2. 生活起居： 注意腹部及腰背部保暖，避免受凉。保持心情舒畅，避免忧思恼怒。适度活动，如散步，以助气血流通。

3. 病情监测： 密切观察腹痛性质、频率及呃逆变化。若出现疼痛剧烈、呕吐、黑便等，应立即复诊。

【复诊记录】

复诊（2026年01月12日）：

患者服药3剂后复诊，诉上腹部疼痛较前减轻，发作频率减少，呃逆明显好转。食冷后仍有不适感，但程度减轻。舌质淡暗较前稍减，苔白微腻，脉弦缓。

辨证：药已中病，脾阳渐复，气机得畅，瘀滞稍化。效不更方，守法守方，以巩固疗效。

处理：原方继进7剂。嘱继续遵守调护建议，可于上方服完后，根据情况考虑以香砂六君子丸类中成药善后调理。

【按语】

本案为老年女性，胃痛病史绵长，呈现典型的本虚标实、寒热错杂（以寒为主）之证。其“脾虚”为本，贯穿始终；“气滞”、“寒湿”、“血瘀”为标，相互交织。辨证时，抓住“食冷加重”提示中焦虚寒，“舌淡暗、苔白腻、脉弦”揭示了寒、湿、气、瘀并存的复杂病机。处方用药上，未用峻猛攻伐之品，而是以平和之剂，重在调和。以黄芪、白术、山药、茯苓健脾益气以治本；桂枝、白芍温中缓急；厚朴、苏梗、香附理气宽中；延胡索、丹参、乳香活血止痛；半夏、瓦楞子降逆和胃；神曲助运。诸药配伍，层次清晰，共奏健脾温中、理气活血、化湿和胃之效，体现了治疗慢性脾胃病“治中焦如衡，非平不安”的指导思想。后续治疗，需守方缓图，待症状稳定后，可转以丸剂调理，并配合长期饮食情志调护，方能收持久之效。

医案十四

姓名：黄丽萍

性别：女

年龄：58岁

就诊日期：2025年12月25日

【主诉】

颜面、双下肢水肿8月。

【病史】

现病史：患者8月前无明显诱因出现颜面部及双下肢水肿，呈凹陷性，午后及劳累后加重。伴活动后气喘，自觉气短乏力。夜寐不安，入睡困难，多梦易醒。纳食尚可，时有腰膝酸软，手足心灼热感。小便量可，大便调。曾于外院就诊，效果不显，今为求系统中医治疗来诊。

既往史：右肺原位癌术后4年，恢复良好。有高血压病史，规律服药控制，血压尚平稳。否认糖尿病、肾病等慢性病史。否认药物及食物过敏史。

【四诊摘要】

1. 望诊：神志清，精神可。颜面虚浮，眼睑微肿，双下肢按之凹陷，良久方起。舌质淡红，苔薄白。

2. 闻诊：语言清晰，偶有短气声低。未闻及异常气味。

3. 问诊：水肿，气喘，眠差，入睡困难，腰酸，手足心热，二便调。

4. 切诊：脉象细。

【辨证分析】

1. 病位：主要责之于肺、脾、肾，兼及于心。

2. 病性：本虚标实。以肺脾气虚、气阴不足为本，水湿内停、虚热内扰为标。

3. 病机：患者年近六旬，脏腑渐虚。久病肺疾（肺Ca术后），耗伤肺气，肺气虚则卫外不固，通调水道失职，水液上泛头面；脾气亏虚，运化水湿之力减弱，水湿下注于肢体，故见颜面、下肢水肿。脾为气血生化之源，脾气虚则气血生化乏源，加之术后阴血暗耗，导致气阴两虚。气虚则推动乏力，故见气短、气喘；阴虚则生内热，虚火内扰，故见手足心热、腰膝酸软（腰为肾之府）；心失所养，虚热扰心，神不守舍，则见眠差、入睡困难。舌淡红、苔薄，脉细，均为气阴两虚，水湿内停之象。

4. 诊断：

   中医诊断：水肿（肺脾气虚，兼气阴两虚证）。

   西医诊断：① 水肿原因待查（心源性？肾源性？内分泌性？）；② 高血压病；③ 右肺原位癌术后。

【治则治法】

治则：扶正祛邪，标本兼顾。

治法：益气健脾，补肺固表，利水消肿，佐以养阴清热，宁心安神。

【处方用药】

中药汤剂：4剂，水煎服，日一剂，早晚温服。

方药：

黄芪（集采）60g    白术（集采） 20g    茯苓（集采） 40g

猪苓 20g              盐泽泻 20g          桑白皮 24g

冬瓜皮 30g            当归（集采）20g    白芍（集采） 30g

川芎（集采）20g      生地黄（集采） 24g  盐知母 20g

百合（集采）24g      五味子 12g          茯神 20g

首乌藤 30g

方解：

1. 君药：重用黄芪，大补肺脾之气，益气固表，利水消肿，为方中主药。

2. 臣药：

   白术、茯苓：健脾益气，燥湿/渗湿，助黄芪增强运化水湿之力。

   泽泻、猪苓：甘淡渗湿，直达下焦，增强利水消肿之功。

   桑白皮、冬瓜皮：一宣一利，宣肺利水，使水湿从上下分消。

3. 佐药：

   当归、白芍、川芎：养血活血，使气血调和，水行血亦行。

   生地黄、知母、百合：养阴清热，针对手足心热、腰酸等阴虚内热之症。

   五味子：酸收敛气，益肾宁心，助安神。

   茯神、首乌藤：养心安神，以治眠差。

4. 使药：诸药合用，共奏益气养阴、健脾利水、宁心安神之效。

【调护建议】

1. 饮食：宜清淡、易消化、低盐饮食。可适当食用山药、薏苡仁、冬瓜等健脾利湿之品。忌食生冷、油腻、辛辣刺激及过咸食物。

2. 起居：注意休息，避免劳累、久站久坐。保证充足睡眠，睡前可热水泡脚助眠。注意保暖，预防感冒，以免加重肺气耗伤。

3. 运动：病情稳定时，可进行舒缓活动，如散步、太极拳，以不感到疲劳为度。

4. 监测：每日监测血压、体重及尿量变化，记录水肿消长情况。

5. 情志：保持心情舒畅，避免焦虑、紧张情绪。

6. 医嘱：继续规律服用降压药物，定期复查。若水肿突然加重、气喘加剧或出现胸闷、心悸等不适，应立即就医。

【复诊记录】

复诊（2026年1月2日）：

患者服药4剂后复诊。自诉颜面及双下肢水肿较前减轻，按之凹陷恢复较前快。气喘症状稍缓，活动后仍感气短。睡眠较前改善，入睡时间缩短，夜梦减少。腰酸、手足心热感仍在，程度略减。舌淡红，苔薄白，脉细。

辨证：药已中病，气机渐复，水湿得利，虚热稍退。效不更方，守原法，加强滋阴之力。

处方：原方基础上，生地黄改为30g，加山茱萸15g以增强滋补肝肾、固本培元之力。续服7剂，煎服法同前。嘱继续观察，注意调护。

【按语】

本案特点在于水肿病程较长，且患者有肺疾手术史及高血压病史，病情较为复杂。其病机核心为肺脾两虚，水湿不运，同时兼有术后及久病耗伤所致的气阴两虚、虚热内生之象。故治疗上不可一味攻逐利水，以防更伤气阴；亦不能纯用滋补，以免碍湿留邪。处方以玉屏风散、四君子汤、五苓散等方意化裁，重用黄芪为君，益气行水，扶正以祛邪；配伍大队健脾渗湿、利水消肿之品以治标；同时巧妙融入四物汤养血、百合知母汤滋阴清热、安神定志之品宁心，体现了“益气养阴以固本，健脾利水以治标”的诊疗思路。全方补泻兼施，气血水同治，心脾肺肾兼顾，契合复杂病机的治疗需求。后续治疗需根据水肿消退及气阴恢复情况，逐步调整方药，或转向以益气养阴、调理脏腑功能为主，以巩固疗效，防止复发。同时，对于有肿瘤病史的患者，在扶正固本的同时，亦需长期关注其整体状况，定期复查。

医案十五

姓名：张某

性别：女

年龄：48岁

就诊日期：2023年10月12日

【主诉】

反复胃脘胀痛伴嗳气3年，加重1周。

【病史】

患者平素工作压力较大，情绪急躁。3年前因与家人生气后出现胃脘胀痛，时作时止，自行服用“胃药”（具体不详）可暂缓。近1周因工作紧张，上述症状明显加重，遂来就诊。

现病史：

胃脘部胀满疼痛，连及两胁，情绪不畅时加剧，嗳气频作，偶有反酸，食欲减退，餐后饱胀感明显，大便偏干，2-3日一行，小便调。夜寐欠安，多梦易醒。

四诊摘要：

1. 望诊：神志清，面色略暗，舌质偏红，舌苔薄黄微腻。

2. 闻诊：语音清晰，时有嗳气声，口气微重。

3. 问诊：如上现病史所述。

4. 切诊：脉象弦滑。腹诊：胃脘部轻压痛，无板硬感。

【辨证分析】

病位：病位主要在肝、胃，涉及脾。

病性：属本虚标实。肝郁气滞、胃气上逆为标实；脾虚运化不及为本虚。

病机：患者情志不遂，肝气郁结，横逆犯胃，致胃气壅滞，通降失常，故见胃脘胀痛连胁、嗳气；气郁日久，略化郁热，故见舌红、苔薄黄、便干；肝胃不和，影响中焦运化，脾失健运，故见纳呆、餐后饱胀；子病及母，心神受扰，故夜寐不安。脉弦主肝郁，滑主气滞有热。

诊断：中医诊断：胃脘痛（肝气犯胃，兼有郁热，脾运不及证）

      西医诊断：慢性胃炎（非萎缩性？），功能性消化不良

【治则治法】

治则：急则治其标，缓则图其本。本期以疏肝和胃降逆为主，佐以清热、健脾安神。

治法：疏肝理气，和胃降逆，佐以清热健脾，宁心安神。

【处方用药】

柴胡疏肝散合左金丸、香砂六君子汤加减

柴胡 10g， 白芍 15g， 枳壳 10g， 醋香附 10g

陈皮 10g， 茯苓 15g， 炒白术 12g

姜半夏 9g， 黄连 6g， 吴茱萸 2g

木香 6g（后下）， 砂仁 6g（后下）

郁金 10g， 合欢皮 15g

炙甘草 6g

7剂，每日1剂，水煎400ml，分早晚两次温服。

方解：方中柴胡、枳壳、醋香附、郁金疏肝理气解郁；白芍柔肝缓急止痛；黄连、吴茱萸（左金丸意）清泻肝火，降逆止酸；陈皮、半夏、木香、砂仁理气和胃降逆；茯苓、白术、炙甘草（四君子汤意）益气健脾，以固其本；合欢皮解郁安神。全方共奏疏肝和胃、理气清热、健脾安神之效。

【调护建议】

1. 情志调摄：保持心情舒畅，避免情绪激动、抑郁、恼怒。可尝试听音乐、散步等方式舒缓压力。

2. 饮食调护：饮食规律，宜软、烂、温，细嚼慢咽。忌食生冷、辛辣、油腻、煎炸及不易消化之品，少食甜食及产气食物（如豆制品、红薯）。禁烟酒、浓茶、咖啡。

3. 生活起居：作息规律，保证充足睡眠，避免熬夜。适当进行舒缓运动，如太极拳、八段锦。

4. 服药注意：饭后1小时温服汤药，若胃中不适可再调整服药时间。

【复诊记录】

二诊（2023年10月19日）：

患者服药后胃脘胀痛明显减轻，胁肋部不适好转，嗳气、反酸减少，食欲改善，大便转软，每日一行。夜寐仍浅。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。药已中鹄，肝胃气滞得疏，郁热渐清。前方去黄连、吴茱萸，加夜交藤20g以增安神之力，炒白术增至15g加强健脾。继进7剂。调护同前。

三诊（2023年10月26日）：

诸症基本缓解，胃纳可，睡眠改善。舌淡红，苔薄白，脉和缓。病情稳定，予逍遥丸合香砂六君丸中成药巩固治疗2周，并强调情志与饮食调摄的重要性。嘱定期随访。

【按语】

本案胃脘痛，病程较长，其发作与加重明显与情绪相关，是典型的情志致病。病机核心在于“肝气横逆，犯胃克脾”，故治疗始终紧扣“疏肝理气、调和肝脾（胃）”之大法。初诊时肝郁气滞兼有郁热表现突出，故以柴胡疏肝散疏肝解郁为主，合左金丸清肝和胃，并佐以香砂六君丸之意健脾理气，标本兼顾。待气机得畅，郁热得清，则去苦寒清热之品，转以调和肝脾、健脾和胃、养心安神为主，并逐步过渡到丸剂巩固，体现了中医治疗慢性疾病“循序渐退、重视善后”的思路。调护中特别强调情志疏导，乃因本病之根在“肝”，情绪调节是防止复发之关键。现代人生活节奏快、压力大，此类肝胃不和证型临床极为常见，治疗时需“药治”与“心治”并举，方能获效持久。

医案十六

姓名： 杨成进

性别：男

年龄：47岁

就诊日期：2026年01月29日

【主诉】

身软乏力6年。

【病史】

患者6年前诊断为“慢性肾衰竭”，长期治疗，症状反复。近日乏力加重，伴腰部不适、眠差来诊。

现病史： 刻下症见身软乏力，右侧腰部隐痛，时感腰酸痛，头昏头闷，心悸，眠差难入睡，口干，纳差，二便调。

【四诊摘要】

望：神疲乏力，面色欠华，齿痕舌，舌质淡红，苔黄腻。

闻：语声清晰，无异常气味。

切：脉沉细。

查：BP 120/80mmHg。辅检：肌酐129.2umol/L，尿酸524.6umol/L，空腹末梢血糖7.0mmol/L。

【辨证分析】

病位： 在脾、肾，涉及心、肝。

病性： 本虚标实。

病机： 病程日久，脾肾气阴两虚，气血生化乏源，腰府失养，故见身软乏力、腰酸痛；肾水不足，不能上济心火，心失所养，加之虚热扰神，故见心悸、眠差；脾虚运化失司，湿浊内生，郁久化热，湿热内蕴，故见纳差、口干、苔黄腻；久病入络，瘀浊内阻，故见舌有齿痕、脉沉细。化验指标异常（肌酐、尿酸、血糖偏高）为湿热瘀浊内蕴之微观征象。

诊断：

  中医诊断： 虚损病（脾肾气阴两虚，湿热瘀浊内阻证）

  西医诊断： 1. 慢性肾脏病3期；2. 高尿酸血症；3. 空腹血糖受损。

【治则治法】

治则： 补虚为主，标本兼顾。

治法： 健脾益肾，补气养阴，兼以清热利湿，活血泄浊。

【处方用药】

中药汤剂，6剂，日1剂，水煎400ml，分2次温服。

组成：

黄芪60g 山药24g 茯苓20g 麸炒苍术20g 灵芝24g   （健脾益气）

山茱萸24g 枸杞子20g 生地黄20g         （滋肾养阴）

土茯苓60g 玉米须36g 盐泽泻20g         （清热利湿，降浊排毒）

丹参24g                      （活血化瘀）

黄连12g 葛根30g 桑叶30g 玄参20g       （清热生津，兼固护阴液）

【调护建议】

1. 饮食调护： 优质低蛋白饮食，严格控制高嘌呤食物（如动物内脏、海鲜、浓肉汤）摄入。限制精制糖类，多食新鲜蔬菜。适量饮水。

2. 生活起居： 避免劳累，作息规律，保证充足睡眠。调畅情志，避免焦虑、紧张。

3. 监测随诊： 定期监测血压、肾功能（肌酐、尿素氮、尿酸）、尿常规及血糖变化。不适随诊。

【复诊记录】

（嘱患者服药6剂后复诊，届时需重点观察乏力、腰痛、睡眠、口干及纳食改善情况，复查舌脉，并根据病情调整方药。）

【按语】

本案为慢性肾脏病迁延期，病机复杂，属本虚标实之候。虚以脾肾气阴两虚为主，实为湿热、瘀浊互结。处方以黄芪、山药、茯苓、苍术、灵芝健脾益气；山茱萸、枸杞子、生地黄滋肾养阴，固其根本。重用土茯苓、玉米须、泽泻清热利湿、泄浊排毒，直折标实；丹参活血化瘀，改善肾络瘀阻。佐以黄连、葛根、桑叶、玄参，既清郁热、生津止渴，又兼顾现代药理研究证实的辅助调控血糖、保护肾功能之效。全方扶正祛邪并举，补而不滞，清利不伤正，契合病机。然慢性肾病病程缠绵，需坚持长期、综合调理，方可延缓进展。